TUMOR TESTICULAR DE CÉLULAS DE SERTOLI

Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de la Inmaculada, Huercal-Overa (Almería). **Centro de Salud Cartagena Este. Cartagena (Murcia).

Los tumores de células de Sertoli (TCS) derivados de los cordones sexuales del estroma gonadal, son una variedad infrecuente de las neoplasias testiculares.

Presentamos un paciente de 66 años que vino a la consulta por un escroto aumentado de tamaño. En la exploración ecográfica presentó un nódulo hipoecoico compatible con tumor testicular, más hidrocele secundario. Después de someterse al tratamiento estándar, mediante orquiectomía radical inguinal, el informe histopatológico fue de TCS clásico.

Existen criterios histopatológicos que informan de la benignidad de estas lesiones, como son: un tamaño tumoral inferior a 5 cm, atipia nuclear leve, índice mitótico inferior a 5 por 10 campos de gran aumento y no existir necrosis. Nuestro paciente se presentó con estas características.

El seguimiento de estas neoplasias debe ser prolongado por lo inusual de su presentación y porque existe el riesgo de malignización en un porcentaje pequeño de enfermos.

Los TCS son neoplasias poco habituales, con una frecuencia inferior al 1% de todos los tumores testiculares. La mayor incidencia es en jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier edad. Se suelen presentar como masa testicular y ocasionalmente con manifestaciones endocrinas, como ginecomastia e impotencia^1-3.

La gran mayoría de los TCS son benignos y en menos de un 10% de los casos se ha demostrado malignidad. Pertenecen al grupo de las neoplasias de los cordones sexuales del estroma testicular, también denominados tumores no germinales. Los TCS pueden tener diferentes formas histológicas, como son: Clásica, Células grandes calcificadas, Células esclerosadas por su alto contenido en colágeno^1,2. La variedad más común es la Clásica, mientras que el tumor de Sertoli de células grandes calcificadas se suele asociar en un tercio de los casos a acromegalia, gigantismo hipofisario, hipercortisolemia, precocidad sexual, muerte súbita, pigmentación mucocutánea en manchas y el síndrome de Peutz-Jeghers¹.

La bilateralidad y multifocalidad en el TCS Clásico son infrecuentes, ya que usualmente se asocia al de células grandes calcificadas^1-4. Otras neoplasias del estroma son: tumores de la granulosa, tumores de células de Sertoli-Leydig y los tumores de Leydig; con los cuales hay que realizar el diagnóstico diferencial^2-5.

Paciente de 66 años que acude a consulta por aumento de tamaño escrotal izquierdo en los últimos cuatro meses. Antecedentes médicos de Parkinson e intervenido de hernia inguinal izquierda hace unos ocho años. No se apreciaron signos de disfunción endocrina. En la exploración física la transiluminación fue positiva. Con el juicio clínico de probable hidrocele se le pidió estudio de imagen, mediante ecografía testicular; éstos no se encuentran aumentados de tamaño; la gónada izquierda presentó una lesión hipoecoica de unos 2 cm de bordes irregulares, encontrándose este testículo rodeado de hidrocele de unos 8 cm de diámetro (Fig. 1).

FIGURA 1. Ecografía testicular: lesión hipoecoica de bordes irregulares e hidrocele.

Los marcadores tumorales séricos de PSA, alfa-fetoproteína, B-HCG y LDH fueron normales.

En el estudio de extensión mediante T.A.C abdomino-pélvico, no se apreciaron afectación de cadenas ganglionares pélvicas ni retroperitoneales. Con el diagnóstico de tumor testicular fue sometido a orquiectomía radical inguinal izquierda.

El estudio histopatológico macroscópico evidenció un nódulo bien delimitado intraparenquimatoso y sin relación con las estructuras paratesticulares, de coloración blanquecina con pequeñas áreas hemorrágicas, consistencia elástica y localizado en el polo superior del testículo. Además se observaba un hidrocele (Fig. 2).

FIGURA 2. Pieza de orquiectomía: tumoración bien delimitada e intraparenquimatosa localizada en el polo superior del testículo.

El análisis microscópico a bajo aumento demostró una lesión lobulada con un límite bien definido pero sin cápsula, constituida por una proliferación de túbulos ordenados en nidos y separados por un estroma hialinizado (Fig. 3). A gran aumento se ven túbulos sólidos y huecos alienados por una capa de células epiteliales, aunque ocasionalmente se encuentran dos capas de células (Fig. 4), éstas son poligonales con citoplasma pálido y núcleos ovalados sin nucleolos ni atipias. Focalmente las células adoptan un patrón de crecimiento sólido o en sábana. No se observan figuras de mitosis. En el estroma tumoral se identifican vasos sanguíneos dilatados. Las células tumorales son negativas para la tinción de PAS que tiñe el glucógeno. No se evidencian signos de necrosis, ni de invasión vascular y/o linfática. Tampoco se identificaron signos de neoplasia intratubular de células germinales.

FIGURA 3. Lesión lobulada, no infiltrativa comprimiendo parénquima testicular normal (arriba a la derecha) (original, Hematoxilina & eosina, pequeño aumento).

FIGURA 4. Proliferación de túbulos ordenados en nidos y separados por un estroma hialinizado (original, Hemaoxilina & eosina, gran aumento).

Con todos estos hallazgos patológicos, nuestro diagnóstico fue de TCS Clásico. El paciente actualmente vive libre de enfermedad, con controles séricos y de imagen compatibles con la normalidad.

Mostofi-Sobin (1977) clasifican a estos tumores del estroma, en tres tipos: Tumores de células de Leydig; Tumores de células de Sertoli; y Tumores de células de Sertoli-Leydig⁶. Posteriormente, Young RH y cols. (1998) añaden a esta clasificación los tumores de la granulosa y mixtos¹. La mayoría de estas neoplasias se presentan con edades inferiores a los 40 años y sobre todo en pediatría². El caso que presentamos pertenece a un tumor de células de Sertoli Clásico, que tenía una edad superior a la convencional para este tipo de tumores.

La forma más habitual es la presentación clínica de un nódulo indoloro. También en un 30% de los pacientes se puede presentar con signos de disfunción endocrina, como pubertad precoz en el niño o bien ginecomastia en la edad adulta². El paciente que describimos se presentó con un escroto aumentado de tamaño, sin síntomas inflamatorios. Tampoco hubo manifestaciones endocrinas.

La Ecografía en toda exploración gonadal es necesaria, para visualizar masas o bien quistes, así como comparar con el testículo contralateral y por tanto tomar una actitud terapéutica^7,8. Este paciente se presentó con un nódulo irregular, hipoecoico en la parte superior del mismo.

Los TCS que se presentan con edades superiores a los 40 años, manifestaciones endocrinas llamativas como ginecomastia, testículo pétreo de gran tamaño que invade la túnica albugínea y el cordón espermático, se comportan con una mayor agresividad y evolucionan como malignos^1,2. Este caso no cumplió dichos criterios, ya que el tamaño fue inferior a 5 cm, no existía necrosis ni atipia nuclear y tampoco se encontró invasión vascular ni linfática.

El diagnóstico definitivo nos lo proporciona la histopatología de la pieza quirúrgica¹. Debido a lo infrecuente de estos tumores y que un porcentaje pequeño puede ser maligno, la vigilancia debe ser de larga duración. El tratamiento estándar es la orquiectomía radical y dependiendo de los estudios de extensión posteriores, linfadenectomía o bien radioterapia, aunque los resultados son inciertos^1,3.

1. YOUNG RH, KOELLIKER DD, SCULLY RE: Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specified. A clinicopathologic analysis of 60 cases. Am J Surg Path 1998; 22 (6): 709-721.

2. DOMÍNGUEZ MOLINERO JF, VERGARA ALCAIDE E, FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ A, NOGUERAS OCAÑA M, MARTÍNEZ TORRES JL, ZULUAGA GÓMEZ A: Tumor testicular de células de Sertoli: variedades clínicas patológicas. A propósito de un caso. Act Urol Esp 1997; 21 (5): 519-523.

3. DÍAZ CALLEJA E, CALATRAVA GADEA S, BAEZA GUIXOT T et al: Tumor testicular de células de Sertoli. Aportación de un caso. Arch Esp Urol 1997; 50 (2): 193-195.

4. GUTIÉRREZ BAÑOS JL, GARIJO AYEMSA F, LADRÓN GIL C et al: Tumor bilateral de células de Sertoli. Arch Esp Urol 1987; 40: 523.

5 . BREDDEL JY, VAN CAUGH PJ: Clasification anatomopatologique des tumeurs testiculaires. Act Urol Belg 1985; 53: 142.

6. MOSTOFI FK, THEISS EA, ASHELEY DJB: Tumors of specializaed gonadal stroma in human male subjects. Cancer 1959; 12: 944.

7. GIERRE LC, KING BF, BOSTWICK DG, CHOYKE PL, HATTERY RR: Large cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis: appearance and sonography. AJR 1994; 163: 373.

8. LIU PY, THORNER P: Sonographic appearance of Sertoli cell tumour with pathologic correlation. Pediatr Radiol 1993; 23: 127.