PALABRAS CLAVE:

Uretrocervicopexia. Incontinencia de esfuerzo. Residuo postmiccional.

Actas Urol Esp. 25 (2): 90-93, 2001

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RESUMEN

OBJETIVO: Demostrar que el residuo postmiccional elevado tras una uretrocervicopexia no es un factor predictor de éxito en la cirugía de la incontinencia.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se diseñaron dos grupos de trabajo idénticos en todo salvo en la presencia de residuo postmiccional elevado tras la cirugía (mayor de 100 cc) en uno de ellos, y se evaluaron los resultados quirúrgicos, con un periodo de seguimiento de hasta un año, considerando fracaso la presencia de escapes relacionados con los esfuerzos.

RESULTADOS: No hubo diferencias significativas en el número de partos, edad, peso, talla o índice de masa corporal entre los dos grupos.

Hubo diferencia significativa en el tiempo de mantenimiento de la sonda y volumen residual, p<0,001.

No hubo diferencia en las tasas de éxito en los dos grupos.

CONCLUSIÓN: El residuo postmiccional elevado tras la uretrocervicopexia tipo Burch no es un factor influyente en el resultado final de la cirugía.

    Existen una serie de aseveraciones en la girugía de la incontinencia que nos inducen en nuestra forma de actuar o hablar a las pacientes que padecen esta enfermedad, pero muchas de ellas no han sido lo suficientemente documentadas en la literatura o aún más, carecen de ningún fundamento y tan sólo se mantienen en el panorama científico por tradición o amparadas por la lógica simple. Una de ellas consistía en augurar los buenos resultados a la paciente recién intervenida de uretrocervicopexia, que tras retirar la sonda vesical mostraba residuos altos o incluso retención urinaria, y ésto lo veíamos decir y hacer, e incluso lo hacíamos nosotros mismos porque pensábamos que la elevación del cuello vesical había sido correcta o excesiva y que en un tiempo prudencial, que motivaría una hipertrofia del detrusor y una ligera pérdida de tensión de los tejidos, lograrían provocar el vaciado completo. De esta forma tranquilizábamos a una enferma angustiada por la intervención, por el reposo que debería mantener, por la incertidumbre del resultado y además por la sonda vesical que debería portar en su domicilio^1,2. No obstante, durante los primeros años desde que nos hicimos cargo de la Unidad de Uroginecología, nuestra impresión clínica fue que los residuos elevados tras la cirugía no parecían predisponer a un éxito asegurado, y de esta forma vimos algunas mujeres incontinentes que volvían a nuestra consulta con sus síntomas indemnes o incluso agravados.

    Para aclarar si el residuo post-miccional elevado tras una uretrocervicopexia es o no un factor de éxito de la cirugía hemos desarrollado el presente trabajo.

MATERIAL Y MÉTODOS

    Hipótesis de trabajo: las pacientes intervenidas de incontinencia urinaria de esfuerzo, mediante uretrocervicopexia tipo Burch que presentan a la retirada de la sonda vesical unos residuos elevados, tienen las mismas posibilidades de éxito que las que tienen residuos bajos o nulos.

    Tipo de estudio: observacional analítico de seguimiento.

    Tamaño muestral y muestreo: para demostrar una diferencia del 25% en las tasas de éxito entre los dos grupos de pacientes incontinentes con un error tipo alga del 10% y una potencia estadística del 80%, suponiendo una tasa de éxito para el grupo control del 90%³, se precisan 20 pacientes por grupo según una hipótesis de una cola. El tipo de muestreo será accidental de casos consecutivos.

    Aleatorización y ceguera: no procedió realizar aleatorización. La ceguera se realizó por parte del investigador que evaluaba a la paciente en las sucesivas revisiones, y determinaba si la intervención había resultado un éxito o un fracaso.

    Criterios de inclusión: pacientes intervenidas de uretrocervicopexia tipo Burch por parte de la Unidad de Uroginecología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Criterios de exclusión:

– Pacientes con obesidad tipo III o IV (OMS).

– Edad superior a 65 años.

– Cirugía pelviana previa.

– Cirugía de la incontinencia previa.

– Radioterapia previa.

– Rehabilitación perineal previa.

– Cirugía simultánea (bloqueo tubárico, histerectomía, plastia anterior o posterior, etc.).

– Cultivo urinario positivo.

– Ecografía con residuo post-miccional moderado-severo.

    Identificación de sesgos: han sido involucrados como factores influyentes en el fracaso de la cirugía de la incontinencia la edad, la obesidad, los antecedentes de cirugía previa, la radioterapia, la mala indicación quirúrgica, la pericia del cirujano y la severidad de la incontinencia. Los cuatro primeros factores son criterios de inclusión, la indicación quirúrgica de tipo Burch es la misma para los dos grupos e intentamos excluir las pacientes con sospecha de incompetencia esfinteriana, según criterios publicados con anterioridad que son los mismos que se aplican para este estudio⁴.

    El equipo de cirujanos está especializado en cirugía de la incontinencia por lo que se considera que ha pasado la curva de aprendizaje, y el sesgo que produciría la severidad de la incontinencia es anulado porque sólo tienen indicación quirúrgica las pacientes con incontinencia severa. El resto eran tratadas de elección con biofeedback y excluidas del estudio.

    Método: las pacientes son estudiadas mediante anamnesis y exploración dirigida y detallada según un modelo ya publicado⁴, y se realizaba de rutina ecografía y cultivo. Posteriormente se practicaba una uretrocervicopexia tipo Burch convencional, con puntos de seda desde fondos de saco vaginales a ligamentos de Cooper, dos a cada lado. Al cuarto o quinto día se retiraba la sonda vesical y se instaba a la paciente a vaciar completamente la vejiga en cada micción, empleando maniobra de Credé si lo consideraba necesario. Se medían tres residuos post-miccionales en las veinticuatro horas siguientes. Si alguno era superior a 100 cc, se recolocaba la sonda vesical con un tapón y la paciente era tratada con antibióticos profilácticos si lo considerábamos necesario, y colinérgicos y dada de alta hospitalaria. Cada semana era evaluado de nuevo el residuo de forma ambulatoria y repuesta la sonda, mientras no se obtuviesen volúmenes menores de 100 cc. A tenor de las características sociales y personales de cada paciente, en ocasiones se proponían autocateterismos intermitentes. Si transcurridas cuatro semanas no se lograba retirar la sonda, se retiraban los colinérgicos y se trataba con un alfabloqueante selectivo durante el mismo periodo y manteniendo la misma sistemática. El estudio urodinámico post-operatorio lo reservamos para los casos en que no se logra retirar la sonda a medio plazo.

    El periodo de seguimiento fue de un año, con visitas al mes, seis meses y un año de la cirugía. Se consideró fracaso cuando en alguna de las visitas la paciente refería escapes relacionados con cualquier tipo de esfuerzo. No se consideró fracaso la urgencia miccional, bien de novo o bien agravada. Tampoco se consideraron fracaso las complicaciones de la cirugía siempre y cuando no motivara escapes con los esfuerzos.

    Grupos:

    Grupo control: veinte mujeres intervenidas de incontinencia mediante uretrocervicopexia tipo Burch de edades comprendidas entre 38 y 60 años, con una media de 50,6 y desviación de 6,9 años. Su peso oscilaba entre 56 y 85 kilogramos, con una media de 69,5 y una desviación de 7,9, y su talla entre 1,47 y 1,71 metros con una media de 1,58 y desviación de 0,06 metros. El índice de masa corporal fluctuó entre 22,4 y 29,9 con una media de 27,6 y desviación de 2,0.

    Grupo con residuo elevado: veinte mujeres intervenidas de incontinencia mediante uretrocervicopexia tipo Burch, de edades comprendidas entre 39 y 64 años, con una media de 54,2 y desviación de 7,3 años. Su peso oscilaba entre 53 y 85 kilogramos, con una media de 70,1 y una desviación de 9,2, y su talla entre 1,48 y 1,65 metros con una media de 1,57 y desviación de 0,05 metros. El índice de masa corporal fluctuó entre 23,9 y 29,9, con media de 27,5 y desviación de 2,4. El número de partos variaba entre 0 y 5, con una media de 2,7 y desviación de 2,4.

RESULTADOS

    El grupo control mantuvo la sonda por espacio de 4 a 5 días, con una media de 4,45 y desviación de 0,5 días y se obtuvieron unos residuos (el más alto de los medidos) de 0 a 50 cc, con media de 7,5 y desviación de 18,3 cc.

    El grupo de residuos elevados mantuvo la sonda entre 11 y 24 días, con media de 16,1 y desviación de 5,8 días. Los residuos oscilaron (el más alto de los medidos) entre 120 y 1.500 cc, con media de 393 y desviación de 350 cc.

    Se produjeron cuatro fracasos (20%) en el grupo control y tres fracasos (15%) en el grupo con residuos elevados.

    No hubo diferencias significativas en el número de partos, ni en la edad, peso, talla o índice de masa corporal entre los dos grupos.

    Hubo diferencia muy significativa en el tiempo de días con sonda y volumen residual, p < 0,001.

    No hubo diferencia en las tasa de éxito en los dos grupos.

DISCUSIÓN

    Nuestros resultados vienen a demostrar nuestra impresión clínica, y es que aunque tras la uretrocervicopexia tipo Burch se produzcan residuos elevados, ésto de ninguna manera nos debe incitar a asegurar a la paciente unos buenos resultados. Las tasas de éxito son reproducibles en los dos grupos, por lo tanto y a tenor de nuestros datos, debemos informar a la enferma que ésto es una incidencia del post-operatorio que requerirá entre dos semanas y un mes con sonda, que deberá tomar una medicación auxiliar y que no serán precisas medidas invasivas, y sobre todo que sus posibilidades de éxito o fracaso se mantienen intactas.

    Otros autores han estudiado este problema en otras técnicas quirúrgicas para la incontinencia, especialmente en los casos de cabestrillo suburetrales que son especialmente proclives a dejar residuos elevados y han desarrollado dispositivos que regulan la tensión, para ajustar de esta forma la elevación del cuello vesical dejando los residuos precisos antes de dar de alta a la paciente, o incluso mientras está en su domicilio^5,6. En nuestra experiencia en la uretrocervicopexia tipo Burch no es preciso regular la tensión, pues los residuos elevados se corrigen en un tiempo prudente sólo con medicación y sonda y con un seguimiento estrecho, y a nuestro juicio las tasas de éxito son muy elevadas y no justifican el empleo de dispositivos adicionales que compliquen esta simple técnica quirúrgica.

    Empleábamos colinérgicos como primera opción junto con sonda vesical por su conocido efecto de aumentar el tono vesical y disminuir la resistencia periférica, actuando directamente a nivel de los receptores colinérgicos de la fibra muscular lisa, receptores muscarínicos^7,8; no obstante este fármaco produce efectos secundarios molestos tales como sofocos, náuseas, vómitos, diarrea, dolores abdominales, cefalea, broncoespasmo y alteraciones de la acomodación visual, además, tiene numerosas contraindicaciones, ésto junto a que últimamente se viene demostrando un aspecto que limita su eficacia al ocurrir junto a la contracción del detrusor, la contracción simultánea del cuello vesical y la uretra, produciendo un efecto paradójico en ocasiones de aumento de la obstrucción⁹ y a que el fármaco ha sido retirado del mercado, nos ha hecho abandonar actualmente este protocolo para introducir como primera opción el empleo de alfabloqueantes, que reducen la resistencia uretral y aumentan la contractilidad del detrusor en casos de hipoactividad del mismo¹⁰.

CONCLUSIONES

    El residuo post-miccional elevado tras uretrocervicopexia tipo Burch no es un factor influyente en el resultado final de la cirugía.

REFERENCIAS

1. KELLY MI, ZIMMERN PE, LEACH GE: Complications of bladder neck suspension procedures. Urol Clin North Am 1991; 18 (2): 2.339-2.348.

2. APPLEGATE GB, BASS KM, KUBIK CJ: Urethral obstruction as a complication of the Burc colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 445-446.

3. BLAIVAS JG: A modest proposal for the diagnosis and treatment of urinary incontinence in women. J Urol 1987; 138: 597-598.

4. MEDINA R, CAMPOY P, RAMÍREZ A, SOLTERO A: Manejo de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo en una unidad especializada. Actas Urol 1998; 22: 94-102.

5. BERCOVICH E, MANFERRARI F, FIOE F: Un nuevo dispositivo para autoajuste de la colposuspensión. Eur Urol 1996; 1: 81-84. (Edición Española).

6. GIL-VERNET JM, GIL-VERNET A, ARANGO O, GELABERT A, CÉSPEDES M: Prótesis hidráulica para regular la tensión del sling en el tratamiento de la incontinencia urinaria en la mujer. Arch Esp Urol 1999; 52: 8.871-8.874.

7. KHANNA OP: Disorders of micturition: neurophar-macologic basis and results of drug therapy. Urology 1976; 8: 316-320.

8. VELA NAVARRETE R, RAZ S: Trastornos miccionales: farmacología clínica. En: Vela Navarrete R, Raz S: control farmacológico de los trastornos urodinámicos. Barcelona. Editorial Científico-Médica 1979: 133.

9. LIGHT JK, SCOTT FB: Bethanecol chloride and the traumatic cord bladder. J Urol 1982; 128: 85.

10. ROSSIER AB, FAM BA, LEE IY, SARKARATI M, EVANS DA: Role of striated and smooth muscle components in the urethral pressure profile in traumatic neurogenic bladder: a neuropharmacological and urodinamic study. Preliminary report. J Urol 1982; 128: 529.

Dra. B. Congregado Ruiz

Av. Reina Mercedes, 45 - 5º C

41012 Sevilla

(Trabajo recibido el 23 Febrero de 2000)

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