La
tutoría en laparoscopia
Amón Sesmero JH.
Hospital Rio
Hortega. Valladolid.
Actas Urol Esp 2006:
30 (5): 433-436
Las técnicas laparoscópicas tienen cada vez más implantación en la práctica quirúrgica urológica. En este desarrollo ha jugado un papel predominante la urología europea. La puesta en marcha por equipos franceses de técnicas de laparoscopia pélvica como la prostatectomía radical, ha vuelto a definir el enfoque que se tenía sobre el techo de la laparoscopia urológica, ceñida a la patología renal y de la glándula suprarrenal desde que Clayman, en 1991, realizó la primera nefrectomía laparoscópica.
En poco tiempo se ha podido demostrar que las intervenciones
laparoscópicas se pueden realizar en tiempos quirúrgicos superponibles a las técnicas
abiertas deshaciendo con contundencia la crítica del escaso rendimiento con que
se las asociaba. Si aspectos como la menor pérdida sanguínea y menor
morbilidad, con la consiguiente disminución del postoperatorio y del tiempo de
recuperación son evidentes, otros, concernientes al seguimiento oncológico, que
necesitan un mayor tiempo para ser evaluados, no han frenado el entusiasmo con
que la comunidad urológica se ha rendido a la laparoscopia.
En España, como ya manifesté hace algunos años, nos incorporamos
a esta corriente de cambio con cierto retraso. Hace 5 años, mientras existía ya
una importante actividad laparoscópica en otros países de nuestro entorno más
próximo aquí la actividad era exigua1. Predominaba
la idea de que la laparoscopia tenía un dudoso porvenir, que era un ejercicio
técnico relegado a los pocos grupos que tradicionalmente la habían ejercitado,
y que no merecía la pena hacer el esfuerzo de desarrollarla, dadas sus escasas
indicaciones.
Basta echar un vistazo
a las publicaciones sobre laparoscopia en nuestras revistas científicas, o a la
actividad comunicada en nuestros congresos antes de 2002 para comprobar que
esta forma de cirugía era extraña para la mayoría.
Una evaluación posterior, sobre la actividad laparoscópica
dentro de la AEU2, llevada a cabo en el segundo
semestre de 2004, puso de manifiesto que nuestro desarrollo era equiparable al
que tenían nuestros colegas de la Asociación Francesa de Urología hace 5 años,
pero a pesar del evidente retraso, el análisis de esa actividad en los dos
últimos años era ya un indicador del dinamismo que existe actualmente. Si hace
algo más de una década la actividad estaba restringida a un pequeño número de
hospitales, a partir de 2002 se incorporaron 24 servicios, y otro número
importante de ellos tenían como proyecto iniciar esta actividad lo antes
posible. En este momento son numerosos los equipos urológicos que están
incorporando la laparoscopia a su labor quirúrgica.
Es indudable, pues, que existe un notorio interés en la
aplicación de la laparoscopia, al tiempo que se evidencia una cada vez mayor
demanda social. Definitivamente se ha comprendido que no se va a entender la
práctica de la urología en un futuro cercano sin la laparoscopia, y, como
ocurrió con la resección transuretral, su empleo se generalizará, pero ahora, a
diferencia de lo que ocurrió con aquélla, se hará más rápidamente.
Motivos del interés
por la laparoscopia
¿Qué ha motivado el interés actual?. Probablemente, uno de
los aspectos que ha generado afán por incorporar la laparoscopia pueda ser su
entrada en el campo oncológico. Aprender una técnica compleja para realizar una
nefrectomía simple, de forma esporádica, o para reconstruir un riñón
hidronefrótico, implicaba un esfuerzo difícilmente asimilable, pero cuando lo
que vamos a tratar es un cáncer renal o prostático, -patología con la que nos
enfrentamos diariamente- la perspectiva cambia.
La capacidad de la laparoscopia para reproducir con rigor
gran parte de las técnicas convencionales la convierte, no ya en una técnica
particular para tratar una determinada patología, sino en una manera
radicalmente nueva de enfocar gran parte del tratamiento quirúrgico de nuestra
especialidad. Cuando apareció la litotricia extracorpórea por ondas de choque,
la urología sufrió una pequeña revolución que afectaba al enfoque terapéutico
de una parcela importante de su patología urológica, como era la litiasis.
Entonces, gran parte de los urólogos -los que no disponían de un litotritor extracorpóreo-
tuvieron la sensación de que perdían esa parcela, pero ahora esa “sensación de
pérdida” puede ser mucho mayor, por lo que el urólogo ha asumido el reto de
aprender y manejar la laparoscopia.
Otro matiz dinamizador es el desarrollo laparoscópico
alcanzado por otras especialidades que pone en peligro la “responsabilidad” de
la nuestra sobre ciertas patologías. Algunos cirujanos digestivos han
comunicado la realización de nefrectomías y pieloplastias laparoscópicas, y la
mayoría compiten con el urólogo por la patología suprarrenal. La sentencia de
Clayman, “si no queremos hacerlo nosotros, otros lo harán” sintetiza la opinión
de una gran parte de urólogos que han decidido aprender laparoscopia.
Pero quizás, un análisis más concreto, nos lleve a considerar
que ha sido la realización de la prostatectomía radical por esta vía, la que ha
conseguido más adeptos para la laparoscopia. La prostatectomía radical ha sido,
a pesar de su dificultad, la intervención con la que muchos equipos han
iniciado la laparoscopia, con lo que esto supone en cuanto a consideraciones
éticas.
Nivel de desarrollo
actual
Es indudable que existe una falta de correlación entre la
cantidad de actividad laparoscópica puesta de manifiesto en publicaciones,
comunicaciones a congresos, simposios, cursos con demostraciones de cirugía en
vivo, etc. y el grado de implantación que realmente tiene. Incluso en el ámbito
de países con avanzados sistemas de salud, como EEUU, Japón, Alemania o
Inglaterra, la laparoscopia esta iniciando su desarrollo. Existen equipos
veteranos que acumulan gran experiencia, pero no hay generalización de su
empleo y no existe la posibilidad de tratar a todos los pacientes que se
podrían beneficiar de una intervención laparoscópica y que son intervenidos por
cirugía convencional.
Una encuesta realizada en el 2001, en el estado de
California, sobre la práctica de la laparoscopia por diferentes especialidades3 puso de manifiesto que el 54% de los urólogos no la
practicaban, y entre los practicantes, sólo un 5% de ellos la realizaban de
forma habitual en su práctica quirúrgica. Otra, de similares características,
realizada en el 2003 y dirigida a 1.450 los urólogos de la sección Medio Oeste
de la AUA4, revelaba que el 49% de los
respondedores no realizaban laparoscopia y que en el 30% de los que la
practicaban, representaba menos del 5% de su actividad quirúrgica.
Ambas encuestas concluían denunciando el desarrollo
incipiente y escaso de la laparoscopia en esos estados norteamericanos.
Formación en
laparoscopia
La consecuencia lógica del interés por incorporar la
laparoscopia como una práctica quirúrgica estandarizada, como antes
comentábamos, es la creciente demanda de formación. Como recientemente
explicaba en un editorial de European Urology Bertrand Guillonneau5, “existe premura en un gran número de alumnos en
adquirir conocimiento de técnicas que precisan muchas horas de dedicación para
ejercerlas con dominio”.
Ahora bien, la formación laparoscópica es difícil y exige un
sacrificio especial, sobre todo para el urólogo que ya está formado. El tópico
de que no hay edad para aprender, no es aplicable en laparoscopia, ya que
parece obvio que sí que la hay a la vista de las opiniones y actitudes de numerosos
colegas que manifiestan que no van a ”rentabilizar”, debido a su edad, ese
esfuerzo.
A pesar de ello, la mayor demanda actual de formación
proviene de los urólogos ya formados, si bien, el desafío alcanza también la
formación de las futuras promociones de residentes.
Estudios sobre el perfil del urólogo que desarrolla la
laparoscopia ponen de manifiesto que la práctica es mayor en los urólogos
formados durante el periodo de residencia (69%) que los que lo han hecho como
postgraduados e independiente de la intensidad con la que se haya llevado a
cabo tal formación6.
Si queremos que la laparoscopia se generalice, necesitamos
que las próximas generaciones de residentes se formen en ella, por lo que su
entrenamiento en laparoscopia no debe descuidarse ya que puede ser la garantía
de su posterior práctica. Esto significa que nos encontramos con la paradoja de
tener que aprender al tiempo que debemos enseñar a nuestros residentes. Estamos
en el momento del cambio, sobre nosotros pesa la responsabilidad de aprender,
desarrollar y enseñar la laparoscopia.
¿Cómo aprender
laparoscopia?
Cada vez es más frecuente el debate sobre ¿cómo debemos
aprender?, ¿cómo debemos enseñar laparoscopia?. Respecto a la primera cuestión,
hasta ahora ha sido la iniciativa individual la que ha emprendido el desafío
del aprendizaje. La posibilidad, actualmente, de adquirir conocimientos
teóricos es fácil gracias a la nutrida literatura científica y a la numerosa
oferta de cursos, reuniones científicas y simposios urológicos en los que a
través de cirugía “en directo” se puede ver realizar diferentes técnicas, sus
indicaciones, resultados, complicaciones.
Esta etapa de impregnación, de conocimiento, de
sensibilización es necesaria pero es obvio que la realización de la
laparoscopia precisa de un nivel de formación elevado sustentado no sólo en
unos amplios conocimientos teóricos, sino también en una habilidad técnica
diferente a la quirúrgica tradicional, que precisa de un entrenamiento
particularmente dirigido a desarrollar la coordinación ojo-mano al tener que
operar mirando a un monitor que nos proyecta una imagen bidimensional, de la
que, además, no tenemos percepción táctil.
Estas particulares características de la cirugía
laparoscópica, hacen que el entrenamiento en pelvitrainer sea necesario para
desarrollar este tipo de habilidad; entrenamiento que se sustentará en la
repetición de gestos hasta conseguir la destreza y dominios suficientes en el
desarrollo de la coordinación.
Ahora bien, se enfatiza demasiado en el desarrollo del
aprendizaje laparoscópico mediante el entrenamiento en pelvitrainer físicos, y aunque es indudable que estos dispositivos
sirven para desarrollar la coordinación, la destreza en gestos quirúrgicos como
la sutura y el anudado a base de ejercicios prácticos repetidos, los ejercicios
prácticos en vivo, utilizando el animal de experimentación aportan un mejor y
más rápido aprendizaje7.
La cirugía experimental con cerdo (el modelo más adecuado
para esta práctica) nos van a permitir una toma de contacto con lo que va a ser
luego la cirugía en el paciente, en la realización de gestos y maniobras que
precisan determinadas intervenciones y permite familiarizarnos con el
instrumental laparoscópico. Estas fases del aprendizaje, aunque necesarias,
son, además, insuficientes.
Se puede adquirir un grado de habilidad y rapidez de gestos
notable en el pelvitrainer, haber
practicado repetidas veces en el quirófano experimental la intervención que
mejor reproduce el cerdo, como es la nefrectomía, y estar faltos de seguridad
al enfrentarnos a esas mismas intervenciones laparoscópicas en el paciente,
aunque conozcamos perfectamente los pasos de la misma y tengamos experiencia en
su resolución por vía abierta.
Algunos trabajos ponen en tela de juicio la utilidad de
estos cursos de pequeña duración en cuanto al seguimiento posterior de una
actividad laparoscópica fructífera. El seguimiento de los alumnos que los
realizan demuestra que al 5º año sólo un 8% refiere que las técnicas laparoscópicas
representen más de un 10% de su actividad quirúrgica8.
La tutoría
El aprendizaje se adquiere con la observación y con la ayuda
que se presta a alguien que consideramos experto, maestro en esa materia. Se
basa en llegar al conocimiento de una técnica a través de repetición de los
pasos de la misma, no sólo en situaciones idóneas, sino también en aquellas que
son adversas y que se resuelven con la pericia de alguien con experiencia en su
manejo. Más tarde, reproducir esos pasos con la ayuda del maestro en las
primeras intervenciones, ser conducido por alguien con mayor experiencia, que
nos haga tener confianza en el éxito de la intervención y poder avanzar con
seguridad en esta etapa de consolidación del aprendizaje.
De esa manera aprendimos en cirugía abierta y así debemos
aprender la cirugía laparoscópica y ese debe ser el faro de esta etapa. No creo
que los residentes que realicen su formación en servicios con una importante
labor laparoscópica precisen pasar por amplias etapas previas de cirugía
experimental. Obviamente, el entrenamiento en pelvitrainer será necesario para obtener destreza en la realización
de sutura, por ejemplo, pero el residente que participe en intervenciones
laparoscópicas, en las que realizará gestos de ayuda que progresivamente serán
mayores, desarrollará su aprendizaje mucho más rápidamente.
El entrenamiento clínico de postgraduados por expertos
(acreditados después de alcanzar un numero mayor de 50 intervenciones mayores
en 2 años) ha demostrado que los alumnos pueden realizar solos una nefrectomía
después de haberla realizado menos de 10 veces con el tutor9.
Utilizando un tutor en las primeras intervenciones se
demuestra que la segunda curva de aprendizaje es sensiblemente menor a la vista
de trabajos que analizan del número y gravedad de las complicaciones de una
intervención difícil, como es la prostatectomía radical10.
Por tanto, creo que el programa que quiere desarrollar la
AEU de tutorías realizadas por expertos en laparoscopia será fundamental para
potenciar el aprendizaje y progresiva implantación de la laparoscopia en
España.
De esta forma, el urólogo aprendiz visitará el centro de
trabajo del tutor para asistir de forma activa a un determinado número de
cirugías laparoscópicas sobre una determinada técnica y aprender todos aspectos
relativos a la misma (preparación del paciente, colocación, instrumentación,
pasos quirúrgicos, y cuidados postoperatorios), para después, en una segunda
etapa, el tutor se desplace al hospital del alumno para ayudarle y conducirle
en la realización de las primeras intervenciones sobre dicha técnica. Existen
en España, ya, suficientes expertos para acometer esta tarea que debería
iniciarse con técnicas de laparoscopia renal para después continuar por cirugía
pélvica (prostatectomía radical, cistectomía radical) de más difícil
realización.
Además de la coordinación y soporte económico que debe
aportar la AEU, este programa implica la conjunción de esfuerzos de expertos, alumnos,
jefes de servicios y gerentes hospitalarios para garantizar su éxito.
Creemos que de esta forma se puede facilitar el aprendizaje,
aumentando la confianza y seguridad del alumno en las posibilidades de llevar a
buen término las primeras intervenciones, evitando desmoralizadoras
reconversiones sin descuidar aspectos relacionados con el compromiso ético con
nuestros pacientes.
REFERENCIAS
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Dr. J.H. Amón
Sesmero
E-mail:
amonsesmero@yahoo.es