ORIGINAL
Aprendizaje
de la cirugía laparoscópica en Pelvitrainer y en simuladores virtuales
García Galisteo E, Del Rosal
Samaniego JM, Baena González V, Santos García Baquero A.
Servicio de
Urología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.
Fundación IAVANTE.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Actas Urol Esp 2006;
30 (5): 451-456
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RESUMEN |
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APRENDIZAJE DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN PELVITRAINER Y
EN SIMULADORES VIRTUALES |
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En las últimas décadas se han incrementado las técnicas
quirúrgicas mínimamente invasivas, como la artroscopia, radiología vascular y
en nuestra especialidad la laparoscopia. Con la laparoscopia se ha reducido
el daño causado durante la intervención, con la consiguiente disminución del
periodo de hospitalización, el dolor postoperatorio y las infecciones. Sin
embargo estas técnicas presentan el inconveniente de requerir grandes
inversiones en instrumental y un periodo de entrenamiento más largo y
costoso. En el siguiente capítulo repasamos el proceso de aprendizaje
laparoscópico realizado en el pelvitrainer y en el simulador virtual por
parte de los residentes de nuestro Servicio de Urología. |
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Palabras clave: Laparoscopia.
Aprendizaje. Simuladores virtuales. |
Históricamente el urólogo ha aprendido a realizar las
diferentes técnicas quirúrgicas durante
intervenciones en pacientes reales con la supervisión de un urólogo experto.
Esto sin embargo no es admisible en el campo de la laparoscopia dado que los
procedimientos quirúrgicos requieren en general mayor tiempo operatorio y mayor
coste de material, por tanto el urólogo debe entrenar en otro espacio que no
sea el paciente para acortar en lo posible el tiempo operatorio y la morbilidad
sobre el paciente.
Aunque no existen unas pautas únicas de aprendizaje
laparoscópico, creemos que se deben de adquirir los conocimientos necesarios de
forma secuencial de la siguiente manera:
1. Estudio para la adquisición de conocimientos teóricos a
través de libros, bibliografía, etc.
2. Ejercicios en simuladores bien en pelvitrainer o
simuladores virtuales, donde se debe dominar el instrumental y ejercitar
ciertos gestos quirúrgicos (disección, corte, sutura, anudado, etc).
3. Prácticas en animales de experimentación donde se deben
realizar intervenciones complejas siguiendo los mismos pasos que se harían en
el paciente real.
4. Demostraciones prácticas donde se vería intervenciones
realizadas por urólogos expertos en cirugía laparoscópica, en directo o
videoconferencia lo que nos permite ver detalles técnicos, ver como solucionan
situaciones imprevistas y complicaciones surgidas durante la cirugía.
5. Enseñanza en medios audiovisuales con el visionado de
diferentes intervenciones filmadas, videotecas, etc.
6. Y por último la supervisión durante las primeras
intervenciones en pacientes reales por un urólogo laparoscopista experto1.
En este capítulo nos vamos a centrar en los ejercicios
básicos que podemos realizar en los simuladores (pelvitrainer) y simuladores
virtuales. Para llegar a dominar la cirugía laparoscópica el urólogo debe de
desarrollar una serie de habilidades como la visión bidimensional, habituarse
al material laparoscópico, etc; para ello debe desarrollar un plan de
entrenamiento donde se comenzará realizando ejercicios en un simulador o
pelvitrainer y una vez habituado a estos ejercicios se puede pasar a realizar
determinados procedimientos laparoscópicos en el animal de experimentación. A
continuación vamos a ir desarrollando una serie de ejercicios para lograr un
correcto aprendizaje en la cirugía laparoscópica.
En el simulador podemos adquirir el manejo del instrumental
y equipos quirúrgicos, adaptación a la imagen bidimensional y aprendizaje de
suturas laparoscópicas2. Estos ejercicios se deben
hacer inicialmente con visión directa y posteriormente a través de un monitor.
Ejercicio 1: Manejo
del instrumental: Deberemos conocer las
características y modo de empleo de los trócares y de las agujas de veress,
introducirlos por la cubierta superior del simulador comprendiendo su mecanismo
de acción y sistema de seguridad. Intro-ducción de las pinzas y tijeras a su través
y habituarse a su manejo. Se debe colocar el trocar de la óptica entre ambas
manos para que los movimientos y la coordinación vista-mano sea la mejor
posible (Fig. 1).
FIGURA 1.
Pelvitrainer. Introducción de los trócares e instrumental por la cubierta
superior.
Ejercicio 2: Manejo
de pequeños objetos (garbanzos, habichelas, etc) haciendo
prensa con diferentes tipos de pinzas e intercambiándoselos de pinza para así
habituarse al manejo de ambas manos, y tener una coordinación entre ambas
manos. Se debe ejercitar la rotación de las pinzas y tijeras para aprovechar
las posibilidades del instrumental (Fig. 2).
FIGURA 2. Manejo de
pequeños objetos.
Ejercicio 3:
Disección con pinza y tijera de diferentes estructuras:
látex o tejidos orgánicos ex vivo
(piel de pollo, estómago, riñón con pedículo vascular, vejiga urinaria, etc).
Este ejercicio nos permite perfeccionar la coordinación entre ambas manos e
incluso lo que es más importante, la coordinación con el ayudante haciendole
participe en los ejercicios lo cual nos ayudará cuando estemos realizando las
intervenciones en el animal de experimentación o en el paciente real (Figs. 3 y
4).
FIGURA 3. Bloque de
vísceras donde se pueden realizar multitud de ejercicios.
FIGURA 4. Disección
de piel de pollo.
Ejercicio 4: Realización de suturas laparoscópicas. Se
iniciará el ejercicio introduciendo las suturas a través de los trócares, se
colocarán las agujas correctamente en el porta para posteriormente realizar el
paso de la aguja y el anudado laparoscópico, se debe realizar un primer nudo
doble y posteriormente nudos simples (Fig. 5). Nosotros recomendamos la
realización de la sutura laparoscópica manual al igual que la realizamos en la
cirugía convencional y que posteriormente, cuando se domine correctamente la
técnica de anudado el cirujano emplee si lo desea otro tipo de métodos de
sutura: endostich, grapas reabsorvibles (Fig. 6), puntos montados, etc; que
disminuya el tiempo operatorio. La realización de este tipo de suturas tiene el
inconveniente de aumentar la curva de aprendizaje y el tiempo quirúrgico aunque
va a proporcionar al cirujano suficiente habilidad para solucionar problemas
que le pudieran ocurrir en la práctica clínica. Se deben realizar suturas con
puntos sueltos y suturas continuas. Hay que hacer hincapié en la realización de
puntos con ambas manos para intentar ser lo más ambidiestros posible.
FIGURA 5. Anudado
laparoscópico: A y B) Paso de aguja por ambos bordes. C) Paso del hilo hasta
dejar un cabo corto de unos 2 cm. D) Realización de un nudo doble. E) Se baja
el nudo. F) Se tracciona equidistantemente hasta apretar el nudo.
FIGURA 6. Sutura
continua anudada con grapas de vicryl.
Ejercicio 5:
Anastomosis uretero-vesical: Este ejercicio se
puede realizar con piezas de animales que incluyan los uréteres y la vejiga
(Fig. 7). Este ejercicio nos ayudará a la realización de futuras pieloplastias.
Es más fácil ejercitarse en la realización de una anastomosis uretero-vesical
ya que es muy difícil encontrar una pelvis renal dilatada en el cerdo. Debemos
introducir un catéter en el uréter, al igual que lo haríamos en la cirugía
abierta, que nos ayude a la realización de la sutura que debemos practicar con
puntos sueltos y sutura continua.
FIGURA 7. Vejiga
urinaria con uréter. A) Apertura vesical por capas. B) Introdución de catéter
doble J. C y D) Sutura continua urétero-vesical.
Ejercicio 6:
Anastomosis uretrovesical. El cerdo castrado prácticamente
no tiene próstata pero nosotros podemos realizar la sección del 1-2 cm de
uretra cercana al cuello vesical para posteriormente practicar la sutura
uretro-vesical, con puntos sueltos y con suturas continuas. Este ejercicio debe
reservarse para cuando el equipo quirúrgico tenga bastante experiencia y
coordinación (Fig. 8).
FIGURA 8. Sutura
uretro-vesical.
Los ejercicios previos son algunos de los muchos que se
pueden realizar y que dependen del procedimiento que se quiera entrenar
(nefrectomía, prostatectomía, linfadenectomía, cistectomías con neovejigas,
etc) y de la imaginación del cirujano. Lo que es incuestionable es que cuanto
más se practiquen estos ejercicios y se coordine al equipo quirúrgico, menor
será el tiempo operatorio y mejores serán los resultados en el paciente real.
SIMULADORES
QUIRÚRGICOS VIRTUALES
En los últimos años el desarrollo de la informática gráfica
ha permitido desarrollar entornos visuales que van a ir permitiendo el
entrenamiento de determinadas técnicas quirúrgicas en un ambiente virtual.
Un buen simulador quirúrgico debe de cumplir una serie de
características: debe mostrar los órganos internos de manera realista, que
éstos órganos respondan a las interacciones con el cirujano, por ejemplo
deformándose y que respondan mediante modificaciones estructurales a acciones
quirúrgicas habituales como cortes, cauterización o sutura (Figs. 9, 10 y 11).
FIGURA 9. Ejercicios
básicos de coordinación con simulador virtual.
FIGURA 10. Ejercicios
de corte y disección con simulador virtual.
FIGURA 11.
Colecistectomía laparoscópica virtual.
En función de que consigan estos objetivos los simuladores
quirúrgicos virtuales se agrupan en tres generaciones:
Primera generación:
Únicamente consideran la naturaleza geométrica de las estructuras anatómicas,
pero no nos permiten interaccionar con ellos.
Segunda generación:
Permiten una cierta interacción con las estructuras anatómicas.
Tercera generación:
Permiten una interacción con las estructuras y además tienen en cuenta la
naturaleza funcional de los órganos.
Actualmente la mayoría de los simuladores virtuales están
incluidos en los de segunda generación y dentro de ellos existen cuatro niveles de complejidad:
- Simuladores de aguja que disponen de objetos visuales
simples con un mínimo grado de libertad.
- Simuladores que permiten una exploración endoscópica o
instalación de catéteres.
- Simuladores para el entrenamiento en una tarea, que
disponen de uno o dos instrumentos que interaccionen con el entorno virtual.
- Simuladores completos: permiten el entrenamiento en determinados
procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, artroscopia, ginecología o cirugía
intraocular3 (Figs. 12 y 13).
FIGURA 12. Simulador
virtual LAP Mentor.
FIGURA 13. Simulador
virtual Medical Simulator.
El problema actual es que conforme los simuladores son más
complejos la imagen y la interrelación con el usuario es menos realista y no
traducen el comportamiento real de los tejidos a nuestra actuación ya que estos
simuladores requieren ordenadores y programas informáticos más grandes y
complejos. Actualmente con los simuladores virtuales se pueden realizar
prácticamente la mayoría de los ejercicios básicos (coordinación mano-vista;
corte, cauterización, anudado, etc.) que se pueden realizar en un pelvitrainer
común sin embargo quedan por desarrollar ejercicios complejos como la
realización de nefrectomías, adrenalectomías, suturas uretrovesicales que
requieren ordenadores de mayor potencia, no obstante se están dando los pasos
necesarios para que en los próximos años podamos disponer en nuestra
especialidad de simuladores que nos permitan reproducir alguno de los
procedimientos quirúrgicos que ahora requieren el empleo de animales de
experimentación.
Agradecimiento a
IAVANTE (Fundación para el Avance Tecnológico y Entrenamiento Profesional) a
CCMI (Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva. Cáceres) y a Medical Simulation
por su ayuda en la realización de este capítulo.
REFERENCIAS
1. Usón J, Sánchez FM, Pascual S,
Climent S. Formación en cirugía laparoscópica paso a paso. Cáceres: Centro de
Cirugía Mínimamente Invasiva. 2005.
2. Sánchez FM, Gómez EJ, Pagador JB,
Monserrat C, Pascual S, Alcañiz M, et al. Integración de la Tecnología de
Simulación Quirúrgica en el Programa de Aprendizaje de Cirugía de Mínima
Invasión. Informática y Salud. 2004;47:9-14.
3. Monserrat C, López O, Alcañiz M.
Estado del Arte en simulación quirúrgica. Informática y Salud. 2004;47:15-22.
Dr. E. García
Galisteo
E-mail:
eggalisteo@yahoo.es