ORIGINAL
Modelos
artesanales de simulación para el aprendizaje laparoscópico
Lopes Salazar A, Ramírez M*, Ruiz
Cerdá JL.*
Servicio de
Urología. Hospitales Luxemburgo y Mário Penna de Belo Horizonte. Brasil.
*Servicio de
Urología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Actas Urol Esp 2006;
30 (5): 457-460
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RESUMEN |
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MODELOS ARTESANALES DE SIMULACIÓN PARA EL APRENDIZAJE
LAPAROSCÓPICO |
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La laparoscopia representa un nuevo abordaje para la
cirugía urológica ofreciendo una serie de ventajas. Su aprendizaje es un
aspecto fundamental. Para la instauración en la práctica diaria es necesario
mucho entrenamiento. El tiempo empleado en la curva de aprendizaje sigue
siendo realmente largo y las maneras de entrenamiento escasas. |
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En la actualidad existen los modelos artesanales de
simulación, que son aparatos sencillos y de bajo costo, además que pueden ser
utilizados en cualquier sitio, facilitando el entrenamiento. |
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Hicimos una revisión en la literatura reciente acerca de
estos modelos artesanales, que pueden en mucho facilitar el inicio del
aprendizaje laparoscopio. |
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Palabras clave: Cajas artesanales.
Aprendizaje laparoscópico. |
La laparoscopia representa en la actualidad un nuevo
abordaje para la cirugía urológica que ofrece una serie de ventajas. Entre
otras, una menor morbilidad, un efecto estético mejor y una vuelta a la vida
normal más rápida. En la patología renal está muy bien establecida y puede ser
considerada como estándar. En la prostática, es una opción alternativa a la
cirugía abierta para determinados cirujanos expertos. En la cirugía vesical
representa aún una alternativa lejana para la mayoría de urólogos.
El aprendizaje de la laparoscopia es un aspecto fundamental
en su desarrollo e instauración en la práctica diaria. Hay que tener en cuenta
que, para su realización son necesarias varias habilidades psicomotoras
totalmente distintas de la cirugía abierta. Además, aunque se va acortando cada
día más, el tiempo empleado en la curva de aprendizaje sigue siendo realmente
largo. Sin embargo, estos factores no son los únicos que condicionan el
aprendizaje laparoscópico. Ya que, antes de llegar a plantearse pasar a la
cirugía in vivo, es necesario
realizar una labor de entrenamiento previo fuera del ambiente quirúrgico. Para
ello, son indispensables modelos o sistemas que reproduzcan artificialmente las
condiciones de visualización, orientación espacial, coordinación y manipulación
instrumental que el cirujano se va a encontrar posteriormente.
MÉTODOS TRADICIONALES DE APRENDIZAJE
Básicamente, existen tres modalidades de sistemas de
simulación laparoscopia, los simuladores orgánicos, los simuladores de realidad
virtual y las cajas de simulación1 (Tabla 1).
Tabla 1
Tipos de simuladores,
ventajas y desventajas
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Tipo de simulación |
Ventajas |
Desventajas |
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Orgánicas |
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Cadáver |
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Animal |
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Cadáver |
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Inorgánicos |
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Sintéticos |
Gran
fidelidad. Puede ser utilizado para entrenamiento o ejercicios específicos |
Modelos
de alta fidelidad son de alto costo |
Simuladores orgánicos
Son considerados la mejor categoría una vez que reproducen
exactamente las condiciones anatómicas, de irrigación sanguínea y de
sensibilidad de los tejidos que van a ser manipulados. Pueden ser en humanos o
animales, y en vivo o en cadáveres. En esta categoría tiene como desventajas la
necesidad de un espacio especial para su realización, como un laboratorio
propio, la poca accesibilidad y su elevado costo. Además, están también los
aspectos éticos que conlleva la utilización de animales vivos para
experimentación.
Simuladores
inorgánicos
Se encuentran representados por dos categorías distintas:
los simuladores de realidad virtual y los denominados simuladores sintéticos.
Son sistemas muy útiles, una vez que pueden ser utilizados para entrenamiento
en general y también para entrenamiento de habilidades especificas con
ejercicios propios.
Los sistemas de realidad virtual aumentan cada día su valor
en el entrenamiento urológico, varios centros de residencia norteamericanos
utilizan esta herramienta como forma de aprendizaje. Estos sistemas son
utilizados no sólo para el entrenamiento laparoscopio, pero también para
entrenamiento de cirugías endoscopias en general. A pesar de representar una
categoría de gran utilidad, aún constituyen una categoría con poca
accesibilidad pues su precio es muy alto.
En la categoría de los simuladores sintéticos existen dos
tipos: los profesionales, que representan aparatos de alta fidelidad y se
encuentran comercializados, y una nueva modalidad, los aparatos artesanales o custom made con la posibilidad de ser
construidos por los propios urólogo. Las primeras son sistemas muy bien
establecidos en el mercado y de gran calidad. Sin embargo, el gran problema es
su elevado costo económico. En muchas ocasiones alcanzan los 1.000 euros, por
lo que estos sistemas quedan reservados a instituciones. Además, limitan el
tiempo, la disponibilidad y el fácil acceso al uso por el urólogo. Los
simuladores comerciales más conocidas en el mercado son: el vídeo pelvitrainer y los simuladores de dos
espejos, el Simuview.
Los simuladores o sistemas artesanales de aprendizaje
laparoscopio, representan una categoría relativamente nueva, puesto que son
modelos compuestos de componentes fáciles de adquirir con los que se pueden
lograr construir aparatos de entrenamiento muy útiles y confiables. Los
sistemas más populares son compuestos por una cámara de vídeo sencilla, como
una webcam, conectada a un ordenador
portátil, una fuente de luz común, como una lámpara incandescente y una caja
para simular el ambiente cerrado de trabajo. Utilizando instrumentos
laparoscopias ya usados y limpiados, se puede entonces practicar los pasos y
movimientos que reproduzcan la técnica operatoria2.
Los modelos artesanales de simulación laparoscopia son
conocidos desde hace más de 10 años. En la actualidad, con la facilidad de los
ordenadores portátiles y las cámaras (webcans)
de bajo costo, surgen modelos más accesibles y de mejor calidad3. Algunos de ellos utilizan aparatos de alta tecnología,
por ejemplo con cámaras que poseen la capacidad de foco automatizado, con
aproximación y el sistema de face-tracking,
que acompaña los movimientos del cirujano haciendo el papel de un ayudante. De
esta forma, se ha aumentado aún más la calidad del trabajo de estos aparatos2. Beatty, en el
2005, describió un modelo artesanal, que además de utilizar una webcam,
también utiliza una caja translúcida que no necesita de iluminación para su
utilización. Lo que hace más sencillo aún el aparato de entrenamiento2 (Fig. 1).
FIGURA 1. Modelo de
entrenamiento laparoscópico que utiliza una webcam y una caja translúcida.
Beaty, BJU - 2005.
Los modelos artesanales de simulación además de sencillos y
de bajo costo, poseen otras ventajas. Ya que, pueden ser utilizados en
cualquier sitio, de esta forma el entrenamiento puede ser realizado fuera del
ambiente del hospital o en casa, aumentando aún más el tiempo de entrenamiento.
Existen varios ejercicios que pueden ser realizados para entrenamiento de
habilidades específicas. Por otra parte, cuando se usa una webcam conectada a
un ordenador es posible grabar los ejercicios realizados para una revisión
posterior. También quedan a disposición de otros cirujanos para ser compartidos
a través de intranets o Internet2.
CRITERIOS PARA VALORAR LOS SIMULADORES
El gran problema de los simuladores para el entrenamiento
laparoscópico es la dificultad para evaluarlos. No existe un consenso acerca de
cual es el método más efectivo. Sólo se sabe que dos criterios esenciales para
que un aprendiz tenga acceso a este entrenamiento con facilidad son que el
sistema sea de bajo costo y posea gran viabilidad. Chung et al. hicieron un estudio
en el que compararon la efectividad de un simulador tipo box trainer con los modelos de realidad virtual. Los participantes
no tenían práctica laparoscopia previa. Se estipularon ejercicios para medir el
tiempo en realizar los ejercicios y la mejoría personal de cada cirujano. Llegaron
a la conclusión de que no había diferencia entre los dos métodos y que también
no había una manera eficaz de valoración de la mejoría de la técnica, ni para
establecer el tiempo mínimo de práctica para llegar a un resultado
satisfactorio3.
No existe aún consenso acerca de las herramientas de
evaluación del entrenamiento laparoscopio. Feldman et al., en el 2004, hicieron
una revisión de la literatura acerca de las maneras de evaluar el entrenamiento
laparoscopio con simuladores en cuanto a su competencia4.
La habilidad quirúrgica es una resultante de una mezcla de conocimiento
teórico, juicio y habilidad técnica. Todos estos conceptos se ponen muy de
relieve en el comienzo del entrenamiento laparoscopio. Sin embargo, hace que
sea difícil su evaluación. Estos autores llegaron a la conclusión de que los
aparatos de simulación son útiles para el entrenamiento de cirujanos no
experimentados y para el entrenamiento de las habilidades básicas. Sin embargo,
no son completos para toda la formación de un cirujano laparoscopio.
CONCLUSIÓN
En la actualidad, la cirugía laparoscopia representa una
modalidad muy utilizada que proporciona grandes benéficos para los pacientes.
Su aprendizaje es especial, teniendo en cuenta que son necesarias habilidades
distintas de la cirugía abierta. Existen varias modalidades de simuladores para
el entrenamiento de la cirugía laparoscopia, los que están más populares son
los simuladores artesanales, que son de bajo costo y pueden ser utilizados en
casa. A pesar del uso de estos simuladores no hay nada comprobado de cual es la
mejor categoría, pero para el entrenamiento del cirujano no experimentado son
muy eficaces.
REFERENCIAS
1. Munz Y, Kumar K, Moorthy S, Bann S,
Darzi A. Laparoscopic virtual reality and box trainers: is one superior to the
other?. Surg Endosc. 2004;18:485-494.[PubMed]
2. Beatty JD. How to build an
inexpensive laparoscopic webcam-based trainer. BJU International.
2005;96:679-682.[PubMed]
3. Chung YS, Landsittel D, Chon HC, NG
CS, Fuchs JG. Laparoscopic skills training using a webcam trainer. J Urol. 2005;173:180-183.[PubMed]
4. Feldman LS, Sherman V, Fried GM.
Using simulators to assess laparoscopic competence: Ready for widespread use?.
Surgery. 2004;135:28-42.[PubMed]
Dr. A. Lopes Salazar
E-mail:
salazar2175@hotmail.com