ORIGINAL
Formación
en oncología urológica laparoscópica. La experiencia del Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center
Touijer K, Guillonneau B.
Sidney Kimmel
Center for Prostate & Urologic Cancers. Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center, New York,
Actas Urol Esp 2006;
30 (5): 464-468
|
RESUMEN |
|
FORMACIÓN EN ONCOLOGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA. LA
EXPERIENCIA DEL MEMORIAL SLOAN-KETTERING CANCER CENTER |
|
Objetivo: Presentar un breve esquema de la estructura del
programa clínico y de formación en oncología urológica laparoscópica en el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Describir las fases y los elementos
claves necesarios para adquirir la capacitación en laparoscopia. |
|
Material y métodos: El programa dura 2 años y forma a
residentes en formación y a urólogos. En el caso de los residentes, el
programa consiste en una rotación en oncología con un gran volumen de
procedimientos laparoscópicos, de 6 meses de duración, en el cual se adquiere
experiencia en laboratorio de simulación, laboratorio animal, revisión de
vídeos y experiencia en quirófano. Para los urólogos, el programa consiste en
1 curso de formación médica continuada acreditada, 20 horas de laboratorio de
simulación, 1 sesión de laboratorio animal, observación de casos
laparoscópicos, ejercer como primer ayudante en un mínimo de 15
procedimientos laparoscópicos y ejecución de procedimientos laparoscópicos
bajo supervisión. |
|
Resultados: 8 residentes han completado el programa de
formación laparoscópica, 4 de los cuales han completado su ciclo de especialización
y están en centros académicos, realizando laparoscopia avanzada. El abordaje
supone un promedio del 80% de su práctica urológica. Tres de los
participantes están realizando cirugía laparoscópica bajo supervisión. |
|
Conclusión: Los objetivos de un programa de formación
quirúrgica deberían ser la normalización de la adquisición de experiencia
quirúrgica y la evaluación de los resultados en un marco uniforme para
garantizar la conservación de la experiencia adquirida y desarrollar
programas para enseñar nuevas técnicas. |
|
Palabras clave: Formación.
Laparoscopia. Urología oncológica. |
Como especialidad quirúrgica, la urología se ha adaptado
totalmente a la llegada de la laparoscopia. En el pasado, los urólogos ya
demostraron estar abiertos a los nuevos métodos mínimamente invasivos, como la
endoscopia, que revolucionó los paradigmas del tratamiento de la litiasis y de
la uropatía obstructiva. Actualmente, la laparoscopia se está haciendo cada vez
más popular entre pacientes y cirujanos por igual y pronto se convertirá, si es
que no lo es ya, en el método estándar de intervención en muchas enfermedades
urológicas. Sin embargo, este rápido éxito en su aplicación debe ir de la mano
de un éxito en la reproducibilidad y en la capacidad de ser enseñada. La adquisición
de una experiencia adecuada de un modo eficiente en cuanto al tiempo está
siendo cada vez más difícil. Las limitaciones económicas y médico-legales han
limitado las oportunidades del médico en prácticas de aprender y adquirir
experiencia mientras opera a pacientes reales. Nuestro reto y responsabilidad
como profesores de cirugía frente a nuestros pacientes y médicos en prácticas
es ofrecer atención y enseñar sin comprometer la calidad de ninguno de los dos
aspectos. En este documento, describimos en líneas generales la estructura del
programa clínico y de formación en oncología urológica laparoscópica en el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y discutimos las diferentes fases y
elementos claves necesarios para adquirir experiencia en laparoscopia.
La experiencia
del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
El programa establecido en el Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center durante los 2 últimos años va dirigido a la formación de
residentes y urólogos para la adquisición de la experiencia necesaria para
realizar procedimientos de laparoscopia.
Residentes
El programa consiste en una rotación en oncología con un
gran volumen de procedimientos laparoscópicos, de 6 meses de duración, en el
cual se adquiere experiencia en laboratorio de simulación, laboratorio animal,
revisión de vídeos y experiencia en quirófano. Los médicos intervienen en la
asistencia preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria de los pacientes. En
cada período docente se forma a 2 residentess que asistirán a diversos tipos de
cirugía laparoscópica oncológica, incluyendo entre otras prostatectomía
radical, nefrectomía y adrenalectomía radical o parcial. Por término medio cada
semana se realizan de 6 a 8 intervenciones laparoscópicas mayores.
Se promueve la participación activa de los residentes en el
laboratorio de simulación, en el laboratorio animal y la revisión de la
grabación de las operaciones antes y durante su rotación clínica. En el
laboratorio de simulación, se utiliza un “pelvi-trainer” para dominar la
percepción en profundidad, superar el efecto fulcro y aprender técnicas de
sutura y manipulación de tejidos realizando una simulación de una anastomosis
uretrovesical. La revisión de las grabaciones de vídeo y el elevado volumen de
prácticas permite a los participantes aprender las diferentes fases de una
operación, permite la repetición frecuente de ejercicios similares y muestra
distintas situaciones con diferentes grados de dificultad, pero lo que es más
importante representa una oportunidad para aprender los principios y los matices
de la cirugía oncológica.
Urólogos
Las siguientes directrices son los requisitos mínimos para los urólogos que deseen continuar con la
especialización en procedimientos laparoscópicos, y pueden variar
individualmente de acuerdo con los intereses particulares de cada uno.
La especialización abarca sólo un tipo de cirugía, o bien
cirugía de las vías urinarias superiores (adrenalectomía, nefrectomía radical y
nefrourectomía) o cirugía pélvica (prostatectomía radical).
1. Un curso de formación médica continuada acreditada
[animal o cadáver].
2. Veinte horas de trabajo en el laboratorio de simulación.
a.
Simulación.
b. Modelo
Pelvi-trainer.
c. Modelo
de perfusión de órganos.
3. Una sesión de trabajo en el laboratorio animal.
a. Se
requieren procedimientos ablativos y reconstructivos.
4. Observación de casos laparoscópicos (quirófano y vídeo).
a.
Riñón-mínimo 10 casos (5 derechos/5 izquierdos, radical y parcial).
b.
Próstata-mínimo 15 casos.
c. Es muy
recomendable la observación de casos en otros centros.
5. Primer ayudante en un mínimo de 15 casos laparoscópico.
6. Realización de procedimientos laparoscópicos bajo
supervisión.
a. El
número de procedimientos laparoscópicos se adaptará a cada cirujano.
1. Las fases 1 a 4 se pueden completar simultáneamente.
2. Las fases 5 y 6 se completarán consecutivamente.
Resultados
Hasta la fecha, 8 residentes han completado el programa de
formación laparoscópica, 4 de los cuales han completado su ciclo de
especialización y están en centros académicos, realizando laparoscopia
avanzada. El método laparoscópico representa un promedio del 80% de su práctica
urológica (cifra que varía entre el 30% y el 90%) dependiendo de las demandas
de sus respectivas instituciones.
Tres de los participantes están realizando cirugía
laparoscópica bajo supervisión, 2 de ellos cirugía pélvica y uno laparoscopia
de las vías urinarias superiores.
Discusión
Los retos del
aprendizaje de la laparoscopia
Al contrario de lo que sucede con los procedimientos de
cirugía abierta, la laparoscopia conlleva varios cambios en lo que se refiere a
la forma en que se realiza la cirugía. La coordinación manual-visual está
alterada, la sensación táctil está disminuida, los grados manuales de libertad
están limitados y se pierde la vista tridimensional. Estos retos constituyen
los obstáculos iniciales de la laparoscopia y su superación constituye el
primer paso en el aprendizaje de la misma. Esto se consigue generalmente
mediante la práctica repetitiva en el laboratorio y por la cual el cirujano
adquirirá las habilidades básicas y la destreza quirúrgica.
El siguiente paso del aprendizaje es la exposición clínica a
una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos y la adquisición de
conocimientos sobre los diferentes pasos y su complejidad. Durante esta fase,
el participante adquiere las habilidades psicomotoras, comenzando por aprender
los pasos básicos de la “fase cognitiva” del procedimiento. En segundo lugar,
tiene lugar la transferencia a las habilidades psicomotoras y, por último, la
fase automática, donde mediante la práctica repetitiva se perfeccionan las
habilidades motoras, de modo que el procedimiento se ejecuta automáticamente
sin apenas intervención cognitiva. Esta fase se enseña en el laboratorio de
simulación, en el laboratorio animal, en la videoteca y en el quirófano.
La tercera fase es crucial puesto que es la esencia de la
ejecución de los procedimientos laparoscópicos. Es la interpretación filosófica
de los procedimientos, el grado de dificultad de cada paso, los pasos que
requieren un máxima atención, entender que el método laparoscópico es
implacable y que la maestría se consigue evitando complicaciones críticas más
que intentando superar un resultado complicado. El papel del profesor durante
esta fase es de la máxima importancia.
Establecimiento de un
programa de formación
estructurado
En el actual panorama urológico, es necesario establecer un
programa de formación laparoscópica por muchas razones: la laparoscopia es
ligeramente más difícil de ejecutar que la cirugía abierta, los urólogos
formados a principios de los 90 tuvieron una exposición mínima o nula a la
laparoscopia y existe una falta de rutina de procedimientos laparoscópicos
urológicos (como el caso de la colecistomía en los cirujanos generales). El
establecimiento de un programa de formación de éxito tiene que contemplar los
siguiente puntos: 1- formación de urólogos, 2- formación de residentes, 3-
ofrecer directrices para la formación en la fase posterior a la residencia.
En este proceso de formación gradual, y en primer lugar, se
aprenden las habilidades psicomotoras en el laboratorio de simulación. Los
elementos claves de un período de formación exitosa en el laboratorio de
simulación son: repetición, práctica regular y, lo que es más importante, la
propia motivación. Las habilidades psicomotoras básicas se pueden adquirir
fácilmente con un sencillo pelvi-trainer, un simulador sencillo que puede
conseguirse sin problema. Este simulador permite el uso de los mismos
instrumentos y ejercicios quirúrgicos, como la sutura o la realización de la
anastomosis uretrovesical, siendo un instrumento excelente porque incorpora la
percepción en profundidad, la manipulación de tejidos a través de la
resistencia a la tracción de los nudos, a la vez que el alumno se centra en la
calidad del resultado final. Sin embargo, al contrario de lo que sucede con los
simuladores mecánicos, informatizados o híbridos, el pelvi-trainer no ofrece
ninguna evaluación y no recrea la anatomía humana, por lo que es prácticamente
imposible que dé impresión de realidad. No obstante, las habilidades adquiridas
en el laboratorio de simulación se pueden transferir al laboratorio animal,
donde el alumno aprenderá el control hemostático, la manipulación de tejidos y
la disección vascular en un modelo animal que muchas veces es similar al cuerpo
humano, con la salvedad de que el modelo animal no ofrece las mismas
dificultades específicas que las encontradas en el ser humano, especialmente en
procedimientos como la nefrectomía.
En segundo lugar está la exposición clínica, durante la cual
el alumno pasa por diferentes fases de aprendizaje comenzando con la Fase cognitiva, donde aprende los pasos
del procedimiento revisando grabaciones de vídeo y ayudando con frecuencia y
regularidad a un cirujano experto antes de pasar a la fase de integración, la cual consiste en una combinación de las
habilidades psicomotoras adquiridas en el laboratorio y las habilidades
cognitivas adquiridas durante su intervención como ayudante en el quirófano. Y,
por último, la fase automática se
alcanza cuando ya no es necesaria la intervención cognitiva y los pasos se
ejecutan automáticamente y se convierten en naturales. En un estudio cuyo
objetivo era la identificación de los factores que contribuyen a diferenciar a
los alumnos de los cirujanos experimentados, Gupta et al., identificaron como
factores principales la falta de conocimiento de estas fases y la falta de
sincronización del movimiento con la consiguiente fatiga temprana, llegando a
la conclusión de que es importante incorporar un trabajo intensivo en el
laboratorio de simulación dentro del programa de formación1.
La finalización con éxito de la fase automática es solamente
la conclusión de la enseñanza técnica de la laparoscopia. Un programa de
formación laparoscópica debería ir más allá de la fase automática y ofrecer una sólida supervisión para ayudar al
alumno a descubrir el esfuerzo y los requerimientos especiales de cada
procedimiento, reconocer sus propias limitaciones, las limitaciones de la
propia tecnología, y por último, reconocer que la laparoscopia es solamente un
procedimiento y que la enfermedad, las indicaciones y los principios en los que
se basan los objetivos del tratamiento son los mismos.
¿Cómo definimos y
evaluamos la capacitación?
La definición de capacitación quirúrgica es un debate actual
complejo, ya que la capacitación es difícil de medir. Por otro lado, las
habilidades quirúrgicas se pueden medir por la velocidad o rapidez, la ausencia
de errores técnicos y la seguridad. Se han propuesto varias pruebas objetivas y
se ha intentado medir las habilidades o tareas quirúrgicas mediante el Sistema
inanimado McGill para la enseñanza y evaluación de las habilidades
laparoscópicas, MISTELS (acrónimo de McGill
Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic skills), el
cual tiene en cuenta la velocidad y precisión en la ejecución de una serie de
tareas laparoscópicas2. Otros sistemas como la
Evaluación estructurada objetiva de las habilidades técnicas, OSATS (Objective Structured Assessment of Technique
Skills), o el Ensayo psicomotor avanzado de Dundee, ADEPT (Advanced Dundee Psychomotor Test), miden
la capacidad psicomotora básica y algunos han propuesto que se incorporen en la
selección inicial de los alumnos que potencialmente fueran más aptos para una
carrera quirúrgica basándose en el concepto de aptitud innata3,4.
Por otro lado, la capacitación quirúrgica podría asimilarse
a la calidad quirúrgica y, por consiguiente, podría medirse individualmente
para cada tipo de procedimiento. En el caso de la prostatectomía radical, los
indicadores de calidad podrían ser, el porcentaje de márgenes quirúrgicos
positivos, el porcentaje de recuperación de potencia y continencia y el perfil
de complicaciones, en el caso de la nefrectomía parcial laparoscópica también
podrían utilizarse los márgenes quirúrgicos positivos, el tiempo de isquemia,
el porcentaje de fístulas urinarias y la hemorragia perioperatoria.
Conclusiones
La aplicación de la laparoscopia en urología se está
haciendo cada vez más popular entre pacientes y cirujanos por igual, lo cual
requiere su completa integración en todo programa de formación en urología. Los
objetivos de un programa de formación quirúrgica deberían ser la normalización
de la adquisición de experiencia quirúrgica y la evaluación de los resultados
en un marco uniforme para garantizar la conservación de la experiencia
adquirida y desarrollar programas para enseñar nuevas técnicas.
Fases en el
aprendizaje de la laparoscopia
1. Curso de formación básico y avanzado.
2. Pelvi-Trainer.
3. Visita a centros con un elevado volumen y reputación
internacional.
4. Colaboración con el cirujano experto.
5. Realización de procedimientos bajo supervisión de un
cirujano experto.
6. Realización de procedimientos de forma independiente.
7. Siempre se trata de un procedimiento en equipo.
REFERENCIAS
1. Gupta R, Cathelineau X, Rozet F,
Vallacien G. Feedback from operative performance to improve training program of
laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol. 2004;18(9): 836-839.[PubMed]
2. Derossis AM, Antoniuk M, Fried GM.
Evaluation of laparoscopic skills: a 2-year follow-up during residency
training. Can J Surg. 1999 Aug;42(4):293-296. [PubMed]
3. Martin JA, Regehr G, Reznick R,
MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C, et al. Objective structured assessment of
technical skill (OSATS) for surgical residents.
Br J Surg. 1997; 84(2):273-278. [PubMed]
4. Schijven MP, Jakimowicz J, Schot C.
The Advanced Dundee Endoscopic Psychomotor Tester (ADEPT) objectifying
subjective psychomotor test performance. Surg Endosc. 2002; 16(6):943-948. [PubMed]
Dr.
D. K. Touijer