ORIGINAL
Implantación
de un programa de prostatectomía radical laparoscópica
Cansino Alcaide JR, Cabrera
Castillo PM, Álvarez Maestro M, Martínez-Piñeiro Lorenzo L, Cisneros Ledo J, De
la Peña Barthel J.
Servicio de
Urología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Actas Urol Esp 2006;
30 (5): 469-473
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RESUMEN |
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IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE PROSTATECTOMÍA RADICAL
LAPAROSCÓPICA |
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En el deseo de éste artículo, está expresar nuestra
experiencia a la hora de poner en práctica un programa de prostatectomía radical
laparoscópica. Pensamos que puede ser interesante, de cara a implantar un
programa de éste tipo, conocer cuáles fueron nuestras dificultades al inicio.
Esperamos que en la medida de lo posible, podamos facilitar ésta difícil
tarea, explicando qué pasos hemos seguido y cuáles son nuestras conclusiones
y recomendaciones |
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Palabras
clave: Laparoscopia. Cáncer de próstata. Prostatectomía radical |
La prostatectomía radical laparoscópica se encuentra dentro
de los procedimientos laparoscópicos más difíciles en la urología. Antes de
iniciar un programa de prostatectomía radical laparoscópica en humanos se debe
realizar un entrenamiento adecuado de los cirujanos responsables
Pasos seguidos
para implantar el Programa de Prostatectomía Radical Laparoscópica en el
Hospital La Paz
En el Servicio de Urología del Hospital
Universitario La Paz, se realizan aproximadamente 100-150 prostatectomías
radicales al año y se prevé que la cifra no disminuya en el futuro, incluso que
aumente, dado que cada vez realizamos el diagnóstico más precozmente.
El programa de prostatectomía radical
laparoscópica, se inició en nuestro servicio en junio de 2002, llevando
realizados casi 600 casos en febrero de 2006. Desde el principio nos planteamos
finalizar todas las cirugías sin intentar la reconversión planificada.
Casi todas las cirugías han sido
realizadas de forma transperitoneal, siendo los casos realizados mediante la
técnica descendente (similar a la realizada en Montsouris y Bourdeos
posteriormente) y con técnica mixta retrógrada-anterógrada (Heilbronn
modificada).
Se designaron al inicio del programa a
dos urólogos del servicio, con el fin de no paralizar el programa en ausencia
de alguno de ellos.
Ambos debieron realizar un
entrenamiento intensivo en simulador de laparoscopia, en animales de
experimentación, así como sendas rotaciones en centros con experiencia en
prostatectomías radicales laparoscópicas durante 1 mes, antes de iniciar
nuestro programa en humanos.
El tiempo total de entrenamiento fue de
6 meses.
El entrenamiento en simulador constó, para cada uno de los
cirujanos, de unas 200 horas, en las que se trabajó fundamentalmente la
anastomosis cérvico-uretral usando como modelo los pabellones de dos sondas
vesicales cortadas. Una vez se consiguió destreza para la anastomosis en el
simulador (de 7 a 9 puntos en menos de 45 minutos) se realizó una primera
tanda de cirugía en 5 animales de experimentación. (Figs. 1 y 2).
FIGURA 1: Una vez
practicado en pelvitrainer, se realizarán en cerdas, modelos de anastomosis
vesicouretral.
FIGURA 2: No se debe
abandonar la práctica de suturas, a pesar de tener cierta experiencia, ya que
se llega cansado a ésta parte y frecuentemente es motivo de reconversión a
cirugía abierta.
Dado que la próstata en el cerdo no es un buen modelo para
la disección utilizamos 2 modelos de experimentación distintos en hembras
(Figs. 3, 4, 5 y 6). Por un lado, la anastomosis cérvico-uretral (2 anastomosis
por cada animal); por otro lado, la sutura de las dos trompas uterinas a vejiga
realizando una anastomosis cada uno de los cirujanos y cambiando el papel de
ayudante y cirujano. En cada animal se realizaban por lo tanto 4 anastomosis (Figs. 6, 7 y 8).
FIGURA 3: Ejemplo de
material necesario para practicar en pelvitrainer.
FIGURA 4: Detalle de
la fijación de la cámara al pelvitrainer.
FIGURA 5: Modelo de
anastomosis con sonda en pelvitrainer.
FIGURA 6:
Pelvitrainer preparado para trabajar.
FIGURA 7:
Practicaremos con porta y pinza o 2 portas.
FIGURA 8: Sala de
pelvitrainer del quirófano experimental H.U.La Paz.
Con la experiencia obtenida los 2 urólogos designados
rotaron durante aproximadamente 1 mes en sendos centros con experiencia en
prostatectomía radical laparoscópica. Una vez contrastadas las experiencias de
ambos, se completó el entrenamiento en otra tanda de animales de
experimentación (3 cerdas) y se pasó a realizar la técnica en humanos.
Al finalizar la curva de aprendizaje de cada cirujano,
comenzaron a ser ayudados por otros miembros del servicio y residentes, los cuales
en la actualidad realizan la técnica como cirujanos, extendiendo así los
conocimientos aprendidos y trasmitiendo su experiencia al resto del servicio.
Esto ha servido para dar solidez y
consistencia al proyecto de laparoscopia y supone una garantía de futuro.
Actualmente se han incorporado otros 3 miembros del servicio como primeros
cirujanos así como los R-5 y se prevén más incorporaciones de forma progresiva.
Las personas que se van incorporando al programa de
laparoscopia, al principio sólo llevan la cámara y el aspirador. Recordamos
aquí, que nosotros realizamos la prostatectomía radical con un solo ayudante.
Después de coger soltura con la cámara, comienzan a realizar ellos mismos los
pasos más sencillos como descolgar vejiga, disección de vesículas seminales o
sección de pedículos sin preservación de erectores, siempre tutorizados por un
cirujano con experiencia. Finalmente, tras muchas ayudantías y muchas
porciones de cirugías realizadas, completan su primera prostatectomía radical
laparoscópica, no habiendo sido necesario el cambio de cirujano por
imposibilidad de realizarla en ningún caso.
CONCLUSIONES
El modelo para implantar con éxito la prostatectomía radical
laparoscópica, en centros con una escasa experiencia previa incluye los siguientes
pasos:
1. Asegurarse de presentar una alta prevalencia de cánceres
de próstata.
2. Elección de los urólogos que deben iniciar el programa.
3. Adiestramiento en simulador.
4. Experimentación en animales.
5. Rotación por centros con experiencia.
6. Aplicación de la técnica en humanos.
Curva de
Aprendizaje-Complicaciones de nuestros primeros 32 casos
Analizamos las complicaciones ocurridas durante las primeras
32 cirugías en nuestro servicio.
En 4 casos fue necesario reconvertir a cirugía abierta.
Todos los casos se dieron dentro de las
primeras 18 cirugías, lo que habla a favor de una estrecha relación con la poca
experiencia en cirugía laparoscópica, puesto que en ningún otro caso
posteriormente se ha precisado dicha medida.
De los 4 casos, el primero (caso 1) se
debió a apertura vesical, mal control de la hemostasia y falta de experiencia.
El caso 6, a dificultad con la
anastomosis.
El caso 12 presentó una hipercapnia y
fibrilación auricular secundaria con imposibilidad de manejo anestésico. El
paciente tenía una lobectomía pulmonar previa con una capacidad ventilatoria
disminuida, lo cual junto con la falta de experiencia del equipo de anestesia
condujo a acidosis respiratoria que ocasionó la fibrilación auricular.
En el caso 18, se provocó lesión iliaca
e intestinal con la colocación de un trocar, debido a la fuerza necesaria para
meter un trocar, por no haber hecho una apertura de piel suficiente.
Todos los casos, salvo el tercero por
hipercapnia, se debieron a falta de experiencia. Posteriormente se han producido
situaciones similares, con dificultad en la anastomosis, control de la
hemostasia, lesión rectal... que hemos solucionado de forma laparoscópica.
Durante los primeros 32 casos, surgieron otras
complicaciones intra o postoperatorias en otros 8 casos, en uno de los cuales
fue necesario realizar una laparotomía por hemorragia postoperatoria. Las 4
reconversiones mencionadas anteriormente y 7 de las 8 complicaciones (2
hemorragias intensas, 2 aperturas de recto, 1 ileo paralítico, 1 cuadro de
hematuria intensa y 1 de fuga de orina por el drenaje) aparecieron en los
primeros 18 casos. Desde el caso 19 al 32 sólo se produjo una complicación
(apertura vesical) que se resolvió laparoscópicamente. El análisis de la
gráfica de duración de la cirugía muestra una clara reducción a partir del 10º
caso, pasando de 469 minutos de media en las 10 primeras a 296 minutos en las
siguientes y actualmente de 195 minutos en los últimos 100 casos. (p<0,03; U
de Mann-Whitney) (Tabla 1).
Tabla 1
Descriptiva
|
Casos |
1-50 |
51-100 |
101-147 |
148-200 |
201-262 |
262-544 |
|
Duración min |
300 (135-630) |
211 (105-300) |
210 (110-330) |
195 (110-390) |
181 (90-420) |
197(105-270) |
|
Hemorragia ml |
715 (100-3500) |
374 (100-120) |
389 (100-1200) |
382 (100-1200 |
360 (50-900) |
348 (50-800) |
|
Estancia días |
3,8 (2-17) |
3 (2-6) |
3 (2-14) |
3,7 (2-16) |
3,4 (2-9) |
3,2 (2-8) |
|
Transfusión |
38% |
20% |
10,6% |
9,4 |
5,1% |
1% |
Las gráficas de hemorragia, tiempo con drenaje y tiempo de
estancia muestran también una clara reducción y disminución de la variabilidad,
pero sólo a partir del caso 18. A partir del 18º caso la hemorragia media pasó
de 1.250 cc a 600 cc y 200 cc en los últimos 100 casos. En cuanto al drenaje,
pasó de una media de 3,1 días a 2,1 días y la estancia postoperatoria media de
5,1 días a 2,7 días en los últimos 100 casos (p<0,03; U de Mann-Whitney).
CONCLUSIONES
El análisis de nuestra curva de aprendizaje en
prostatectomía radical laparoscópica muestra que se requieren en torno a 20
procedimientos para llegar a una importante reducción en el número de
complicaciones y reconversiones, así como en la hemorragia y en la estancia
hospitalaria.
La revisión de la literatura en relación a la curva de
aprendizaje en PRL, objetiva que, por norma general, el número de casos
necesarios para vencer la tediosa curva de aprendizaje, es de aproximadamente
60-80 casos1,2, a partir de los
cuales, se comienza a disminuir de forma estable la duración de la cirugía, el
sangrado y la tasa de complicaciones.
Quizás en nuestro caso, el hecho de tener a dos cirujanos
aprendiendo al mismo tiempo, pudo favorecer el aprender uno de otro y disminuir
así la curva de aprendizaje en el apartado de las complicaciones, no así en
cuanto a duración, sangrado, conservación de cuello y haces neurovasculares,
que sí requieren más casos para depurar la técnica.
Pensamos que el hecho de implicar a los residentes casi
desde el principio, ha aportado solidez y garantía de futuro, puesto que
garantiza el aprendizaje a dos generaciones al mismo tiempo.
Se dice que los residentes tienen mayor facilidad para
aprender ésta técnica, pero pensamos que el secreto no se encuentra en que
pertenezcamos a la generación de las nuevas tecnologías, sino a que se han dado
los pasos correctos en el aprendizaje de cualquier técnica quirúrgica, iniciada
por los miembros del servicio que creyeron en el futuro de la PRL e implantaron
la técnica en nuestro servicio.
El residente ha estudiado la teoría, ha practicado con el
pelvitrainer, y ha practicado con cerdos en el experimental. Otro aspecto importante
es haber hecho cursos de laparoscopia en centros de reconocido prestigio. El
paso final y fundamental, es haber participado como ayudante en un buen número
de cirugías antes de pasar al puesto de cirujano. Esto le ha permitido adquirir
experiencia a partir de los errores de sus antecesores, lo cual ha facilitado
enormemente el aprendizaje y desarrollo de la técnica.
Referencias
1. Gregori A, Simonato A, Lissiani A,
Bozzola A, Galli S, Gaboardi F. Laparoscopic radical prostatectomy: perioperative
complications in an initial and consecutive series of 80 cases. Eur Urol.
2003;44(2):190-194.[PubMed]
2. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R,
Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, Jonas U, Dorschner W. Endoscopic extraperitoneal
radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol. 2003
Jun;169(6):2066-2071. [PubMed]
Dr. J.R. Cansino Alcaide
E-mail: urocansino@yahoo.es