ORIGINAL

Nefrectomía radical laparoscópica

Rubio Briones J, Iborra Juan I, Casanova Ramón-Borja J, Solsona Narbón E.

Servicio de Urología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia.

Actas Urol Esp 2006; 30 (5): 479-491

RESUMEN

NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

Revisamos en este artículo los distintas abordajes quirúrgicos para realizar una nefrectomía radical laparoscópica, la vía transperitoneal, la retroperitoneal, así como la mano-asistida.

Describimos las ventajas e inconvenientes de cada una de estas alternativas así como resumimos los citas bibliográficas más importantes en la literatura médica con respecto a las mismas.

A pesar de que es una cirugía con una corta existencia, menos de 15 años, ha conseguido convertirse en un estándar de tratamiento y hoy puede considerarse en muchos centros como la cirugía de elección en tumores de riñón T1 y T2.

Palabras clave: Laparoscopia. Nefrectomía radical.

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

La nefrectomía radical laparoscópica (NRL) tiene apenas 15 años de vida; en junio de 1990 fue el Dr. Clayman¹ quien realizó por primera vez esta cirugía en EEUU. Su desarrollo fue paulatino pero implacable hasta nuestros días, de tal forma que en la última versión de las guidelines de la Asociación Europea de Urología publicadas en agosto de 2004 se le considera la técnica de elección para los carcinomas renales estadios T1 y T2, considerándola una técnica absolutamente factible, con un nivel de evidencia 2b (basada en al menos un estudio o más bien diseñados y quasi experimentales) y con un nivel de recomendación C (hacerla pese a la ausencia de estudios especialmente diseñados y de buena calidad a tal fin).

Otros hechos reseñables en su historia fueron la descripción por Gaur de su balón para crear el espacio retroperitoneal en 1993 y por tanto el inicio del desarrollo de la NRL por vía retroperitoneal² y la estandarización de la NRL mano-asistida en 1997 por Nakada³.

El año 1999 fue sin duda importante en la historia de la NRL; se publicaron 4 estudios que en total comparaban, aunque no de forma prospectiva ni randomizada, 161 casos de NRL frente a 121 de NR abierta. Pese a ser estudios absolutamente independientes, los 4 coincidieron en las mismas conclusiones; la NRL suponía un menor trauma quirúrgico que la abierta, lo que se traducía en una menor necesidad de analgésicos, una menor pérdida sanguínea y unas estancias y convalecencias más cortas, además de las inherentes ventajas cosméticas.

Inicialmente los detractores de la NRL argumentaron la ausencia de resultados oncológicos a largo plazo y el mayor tiempo y coste quirúrgicos. Posteriormente se expondrán los resultados oncológicos de las primeras series a 5 años, absolutamente comparables a la vía abierta. Respecto al tiempo, la experiencia lo equipara al de abierta. Por último, el coste es también directamente proporcional a la experiencia en función del tiempo y material utilizados y está sujeto a una serie de condicionamientos locales y del sistema sanitario que hacen realmente complicado su comparación objetiva, pero ya existen numerosos artículos que, incluso utilizando material desechable (por ley en EEUU), justifican un coste global más barato para la NRL.

Sin embargo, y pese al tirón de esta técnica, estamos asistiendo en estos momentos al momento álgido de su difusión a nivel mundial. En 2002, una encuesta realizada entre los urólogos de California objetivó que éstos realizaban en total 0,5 NRL frente a 4,5 NR abiertas por año. Realizando una búsqueda en el medline cruzando las palabras laparoscopic y nephrectomy en el año 2004, sólo 4 artículos de 396 (1%) son originarios de nuestro país^4-7. En instituciones con larga experiencia en cirugía laparoscópica, ya se considera que la NRL ha sustituido como técnica de elección a la nefrectomía radical abierta para tumores cT1 y cT2. En nuestro país somos muchos grupos los que ya realizamos la NRL como técnica de elección en tumores T1-T2 y patología benigna y muchos más los que están iniciando sus curvas de aprendizaje.

TÉCNICA

El debate entre la elección de la vía retroperitoneal o transperitoneal para la NRL se estableció desde los albores de esta técnica. Como casi todo en Medicina, la orientación que actualmente se le da al tema en distintos foros laparoscópicos es que la realización de la NRL “estándar” por una u otra vía es una cuestión de escuela, pero que ambas técnicas jamás deben ser competitivas y sí complementarias, pues pueden existir determinadas indicaciones específicas para cada una de ellas.

Recientemente se han publicado 2 estudios prospectivos al respecto sobre 40 y 102 pacientes en donde las dos vías se han realizado por grupos expertos al 50% aproximadamente y de forma aleatoria^8,9. En ambos estudios no se objetivan diferencias estadísticamente significativas en resultados oncológicos, pérdidas sanguíneas, complicaciones ni estancias o convalecencias postquirúrgicas. Se reconoce que en la vía retroperitoneal el control hiliar y el tiempo quirúrgico es ligeramente más rápido, recomendándola para los pacientes obesos y para aquellos con cirugías abdominales previas. La vía transperitoneal, por el contrario, se recomienda para aquellos pacientes que han sufrido cirugía retroperitoneal, para tumores grandes o NRL citorreductoras en pacientes metastásicos, para nefrectomías parciales, de donante vivo y cuando se vaya a utilizar robótica o dispositivos mano asistida. En los pacientes con tumores renales cT2 se aconseja llevarse un parche anterior de peritoneo por la posibilidad de márgenes positivos a dicho nivel¹⁰.

Vía transperitoneal

Como la cirugía abierta, la técnica de la NRL no es igual en manos de ningún cirujano; cada uno tiene sus preferencias y trucos. A continuación se exponen los distintos pasos que nuestro grupo realiza para la misma, pero a los mismos podrían añadirse muchas variantes completamente válidas.

a) Colocación del paciente y cirujanos (Fig. 1) lumbotomía clásica. Se desaconseja colocar un rodillo insuflado para partir al paciente porque puede rechazar el paquete intestinal hacia el flanco dificultando la visibilidad de la cámara. El cirujano se coloca de pie frente al abdomen del paciente, su asistente es preferible que esté sentado y la instrumentista debe tener accesibilidad a manejar el 4º trócar. Vigilar la fijación y almohadillado del paciente.

FIGURA 1

b) Creación del pneumoperitoneo y colocación de trócares; normalmente se usan 4 trócares. El primero de 10 mm se sitúa en condiciones estándar paraumbilical en la línea externa del recto del abdomen y por él se colocará la óptica. Esta puede ser de 0º ó 30º, aunque la disponibilidad de ésta última facilita toda la cirugía retroperitoneal. En la fosa ilíaca y en hipocondrio ipsilaterales se colocan el 2º y 3^er trócares, asignando a la mano dominante del cirujano el trócar de 12mm que permita el uso de endo-GIAs y a la otra uno de 5 mm. El 4º trócar, de 5 mm, se coloca en la línea axilar anterior y lo usa el ayudante/instrumentista.

c) Decolación colon derecho/izquierdo (Fig. 2).

FIGURA 2

d) Creación plano entre cara anterior renal y colon; (Fig. 3) Maniobra de Köcher en el lado derecho. Desplazamiento del paquete espleno-pancreático en el izquierdo (Fig. 4).

FIGURA 3

FIGURA 4

e) Individualización de vena gonadal y uréter; (Fig. 5). A excepción de variantes, la gonadal siempre se encontrará primero y en una situación más externa a la línea media en lumbotomía. Es una pista clave para localizar la vena renal izquierda o la cava.

FIGURA 5

f) Acceso ascendente hacia el hilio renal; mediante esta maniobra se pueden encontrar pedículos polares inferiores que deben ser correctamente controlados (Fig. 6). En laparoscopia es frecuente visualizar la arteria gonadal, que se puede controlar con bipolar o clips.

FIGURA 6

g) Identificación, control y sección de arteria y vena; (Figs. 7, 8 y 9). La disección de los elementos del hilio debe hacerse siguiendo los principios de cirugía abierta. En nuestro grupo solemos clipar la arteria con 3 hem-o-locks, dejando 2 proximales y seccionamos la vena con endo-GIA o pasamos una ligadura de vena (muy frecuentemente en el lado derecho) con posterior clipaje con hem-o-locks.

FIGURA 7

FIGURA 8

FIGURA 9

h) Sección de uréter; (Fig. 10).

FIGURA 10

i) Liberación del polo superior; (Fig. 11) siguiendo los criterios oncológicos establecidos, la glándula suprarrenal se incluye o no en la pieza. La maniobra se ve facilitada con la óptica de 30º y en el lado izquierdo con la movilización previa del eje espleno-pancreático.

FIGURA 11

j) Exéresis de la pieza embolsada; (Fig. 12).

FIGURA 12

Vía retroperitoneal

a) Colocación de paciente y cirujanos; lumbotomía clásica en 90º, con las mismas precauciones que en la vía transperitoneal. Los cirujanos se sitúan en la espalda del paciente.

b) Acceso al retroperitoneo; éste se hace con una pequeña incisión de 1-2 cm en la punta de la 12ª costilla, con disección digital del espacio retroperitoneal entre el psoas y la cara posterior de la Gerota. Inserción del balón de dilatación, que se puede hinchar hasta 800 cc de CO2. Introducción del laparoscopio dentro del balón para comprobar la adecuada creación del espacio. Se retira el balón.

c) Creación del pneumoretroperitoneo e inserción de trócares; se coloca un trócar de 10 mm a través de la incisión y se insufla el retroperitoneo a 15mm Hg. Se colocan 2 trócares más de 10 mm y 10-12 mm en el borde lateral del erector por debajo de la 12ª costilla y entre las líneas axilares media y anterior 3 cm por encima de la cresta ilíaca.

d) Acceso al hilio; mediante una incisión de la Gerota en contacto con el psoas, se accede, diseca y clipa la arteria renal. La vena renal, anterior a la arteria, es disecada y ligada con endo-GIA o clips.

e) Disección suprahiliar; siguiendo la musculatura retroperitoneal.

f) Sección de uréter y vasos gonadales.

g) Exéresis de la pieza embolsada.

NRL mano-asistida

La NRL mano-asistida facilita inicialmente mediante una incisión de 7-9 cm la liberación de adherencias previas si existen. Sus principios quedaron claramente expuestos en los trabajos de Nakada et al¹¹. La elección del dispositivo a usar depende de las preferencias del cirujano; en la actualidad hay disponibles 6 dispositivos distintos, entre los que no se han descrito diferencias significativas¹².

a) Colocación del paciente; no varía respecto a la NRL pura, aunque suele no llegarse a los 90º de lumbotomía, pudiéndose realizar en decúbito supino con discreta flexión de la mesa quirúrgica.

b) Incisión abdominal y colocación del dispositivo mano-asistida; depende del caso y de las preferencias del cirujano, pero suele escogerse una lejos del retroperitoneo superior para no interferir con los otros dos trócares, siendo la media infraumbilical la más frecuente. A través del dispositivo se colocará la mano no dominante del cirujano.

c) Colocación de trócares; habitualmente se colocan 2 trócares accesorios. El primero de 10mm para el laparoscopio y otro de 12 mm para la mano dominante del cirujano. En el riñón derecho pueden ser necesarios más trócares para rechazar el hígado.

El resto de pasos quirúrgicos son equivalentes a los descritos para la NRL pura previamente. Esta técnica ha demostrado sus ventajas frente a la cirugía abierta^13,14. Sus ventajas o inconvenientes frente a la NRL pura han sido también motivo de debate. Sus defensores argumentan el menor tiempo de aprendizaje con la mano asistida^15,16 así como un menor tiempo quirúrgico^17,18. Sus detractores han cuestionado su necesidad, la pérdida de espacio por la mano sobretodo en pacientes delgados y el peligro de la habituación a este abordaje para después abordar otro tipo de cirugías en donde no sería necesario su uso. El debate del coste económico de ambas técnicas está sujeto a tantas consideraciones que todo lo publicado en sistemas sanitarios diferentes del nuestro es poco válido.

En nuestra opinión, está técnica puede tener sus indicaciones en determinadas cirugías que se prevean complicadas por el tamaño tumoral, la nefroureterectomía¹⁹, en la nefrectomía bilateral (decúbito supino) por enfermedad poliquística autosómica dominante²⁰ y en la nefrectomía del donante vivo^21-23.

Extracción de la pieza

Este último punto es común a ambas vías si no se hace NRL mano asistida y ha sido objeto de debate entre la extracción intacta o el troceado de las piezas. Las supuestas ventajas de ambas posibilidades son la posibilidad de asegurar el estadío patológico de la pieza y las ventajas cosméticas respectivamente. Por el contrario, sus principales argumentos en contra son la necesidad de incisión y la posibilidad de diseminación celular también de forma respectiva.

Recientemente se ha publicado un estudio en el que un avezado urólogo laparoscopista daba a elegir a sus pacientes la posibilidad de trocear (33 pacientes) o sacar su pieza intacta (23 pacientes) argumentándoles las ventajas y los inconvenientes de cada técnica²⁴. La mejor cosmética de los casos troceados frente a los abiertos –1,2 cm de incisión frente a 7,1 cm- no se tradujo en una menor analgesia ni estancia. La extracción de piezas intactas fue más rápida, y en el grupo donde no se troceó se estableció en 2 casos un incremento del estadío de cT1/2 a pT3a. Esta cifra se ha valorado retrospectivamente hasta el 21,9% de los casos²⁵. Esta eventualidad no supone actualmente ningún cambio en la actitud terapéutica; si en un futuro los protocolos en fase III sobre inmunoterapia autóloga, inhibidores de la angiogénesis u otros tipos de terapia adyuvante a los carcinomas renales de mal pronóstico confirman su utilidad, apurar el diagnóstico patológico de un pT3a sí que será relevante²⁵. Los autores del mentado trabajo argumentan que se le debería dar a elegir al paciente qué tipo de extracción prefiere, la posibilidad de realizar incisiones lejanas como un Pfannestield o media infraumbilical poco dolorosas y apuntan los problemas técnicos para triturar piezas, derivados de las características de la única bolsa aprobada para tal fin (LapSac) y de la retirada del mercado del mejor triturador que existía.

COMPLICACIONES

Las complicaciones en la NRL pueden ser graves y comprenden todas las descritas para la nefrectomía abierta más las inherentes a la cirugía laparoscópica. En general, la tasa de complicaciones mayores se cifra en 5,6% (5-8,2%), aunque las cifras pueden variar según cómo los distintos autores clasifican las mismas. Existen grupos que clasifican sus complicaciones en intraoperativas, postoperativas y médicas, ocurriendo respectivamente en 4,7%, 6,7% y 1,8%²⁶. De la misma forma hay descrita una tasa de reconversión a cirugía abierta de 4-7,5% y una tasa de reintervención ulterior de 1,5%²⁷.

La evolución de las tasas descritas está sujeta en los distintos grupos con mayor experiencia en cirugía laparoscópica a dos fenómenos contrapuestos; en primer lugar, es clara la relación de la experiencia con la disminución de la tasa de complicaciones. Existe un grupo que refiriéndose exclusivamente a la NRL, disminuye su tasa de complicaciones entre la primera y la segunda centena realizadas de 8,3% 2,5%²⁷, y esto es extensible al resto de la cirugía laparoscópica^28,29. En segundo lugar aparece en escena el fenómeno de la estabilización de dichas tasas; a medida que nuevos urólogos se incorporan al programa laparoscópico sufren las complicaciones inherentes a su propia curva de aprendizaje. El balance entre estos dos fenómenos no está analizado específicamente en ningún grupo, aunque es reconocido por todos que tanto la curva de aprendizaje, y de forma paralela las complicaciones, disminuyen cuando aquél se realiza de forma tutorizada y no pionera en un servicio de urología.

Hasta la actualidad se han descrito al menos 4 casos de mortalidad peroperatoria. Un caso de fallo sistémico tras lesión intestinal, un caso de isquemia mesentérica tras NRL no complicada²⁶, un caso de lesión de arteria mesentérica y una miocarditis fúngica tras candidemia tardía³⁰.

Complicaciones relacionadas con la creación del pneumoperitoneo

Al igual que el resto de la cirugía laparoscópica, la punción con la aguja de Veress en la NRL transperitoneal puede producir lesiones intestinales, vasculares o de órganos sólidos. Igualmente su mala colocación en el espacio pre-peritoneal puede inducir a errores durante la insuflación produciendo despegamientos peritoneales que induzcan un síndrome vagal severo, habiéndose descrito bradicardias graves. En general se recomienda su punción en fosa iliaca o hipocondrio izquierdo y en fosa iliaca derecha, realizar la comprobación manual y con el flujómetro de su correcto posicionamiento. No se recomienda cuando existen cirugías previas y nunca se usa en la vía retroperitoneal. El desplazamiento al subcutáneo de trócares durante la cirugía puede producir enfisema subcutáneo que raramente tiene importancia clínica durante la NRL.

Complicaciones intestinales

No se han descrito más tasas de íleo paralítico para la vía transabdominal que para la vía retroperitoneal, pero lógicamente, las temidas lesiones térmicas intestinales no se dan en esta última. Suelen ser producidas por arcos térmicos de instrumentos con defectos en sus vainas o bien por elementos de retracción, muchas veces fuera del campo óptico, y fácilmente pueden pasar inadvertidas. Un abdomen que no recupera la normalidad a los 3-5 días de la NRL debe hacer pensar en esta eventualidad y obligar a una laparoscopia exploradora. De la misma forma se han descrito también complicaciones de la vía biliar.

Complicaciones vasculares

Son sin lugar a dudas las más frecuentes²⁶ y las más temidas. En la NRL siempre hay que tener en cuenta la variabilidad anatómica de los pedículos renales, cifrada hasta en un 30% en los libros clásicos; sin embargo, y basándose precisamente en la meticulosa visión que ofrece esta vía, no se ha justificado en ningún caso de NRL común ningún tipo de radiología vascular prequirúrgica. Sí que se recomienda examinar con meticulosidad el TAC preoperatorio en un intento de prever dicha eventualidad y de descubrir placas ateromatosas que pudieran comprometer el clipado arterial.

Con experiencia, los desgarros venosos de los vasos dependientes de la vena renal o de ella misma pueden ser controlados laparoscópicamente siguiendo los principios abiertos; compresión, limpieza del campo y sutura o clipado, además del incremento de la presión del pneumoperitoneo a 20 mmHg, que siendo temporal, suele ser bien tolerado. Una vez controlado el sangrado, también es recomendable colocar un trócar extra que vuelva a la situación de dos manos al cirujano principal. Sin experiencia, es mejor reconvertir que intentar resolver un sangrado venoso que no se resuelva exclusivamente con compresión.

Se recomienda fehacientemente que el inicio de la curva de aprendizaje de la vía retroperitoneal sea tutorizado, pues las referencias anatómicas pueden no ser tan claras como en la vía transperitoneal y cualquier giro inadvertido de la cámara inducir a confundir la vena renal con la cava³¹ y la arteria renal con la aorta³². Igualmente, el uso de la óptica de 30º requiere de una concentración máxima del cámara, y en el caso de no disponer de las modernas cámaras en donde ésta está integrada al cable de luz, su uso debe controlarse con las dos manos para asegurar la correcta orientación en todo momento. Se han descrito secciones de arterias distintas a la renal (mesentérica superior, mesentérica inferior o incluso la arteria renal derecha en el caso de una NRL izquierda) precisamente por el mal uso de la cámara.

Los desgarros arteriales son raros, pero no así que salten los clips aplicados por ejemplo a una arteria con placas de ateroma³³. Aunque los clips con mecanismo antideslizante (ej. hem-o-lock) ofrecen más garantías que los de titanio, pueden saltarse también si no se tiene en cuenta dicha posibilidad y/o se colocan muy cerca del ostium en la aorta. El gancho final de los hem-o.locks también ha sido motivo de sangrado en muchos hilios; siempre hay que controlar que su sellado abarca todo el vaso. Actualmente ya se disponen éstos con un tamaño de 15 mm, que muchos grupos colocan transcutáneamente en la vena renal con su correspondiente aplicador, obviando el uso de Endo-GIAs.

En la nefrectomía, donde el despegamiento es amplio, es más que recomendable comprobar a 8 mmHg de presión que no existe sangrado venoso oculto por el pneumoperitoneo al final de la cirugía y revisar la retirada de los trócares laparoscópicamente con cierre endoscópico de las fascias en todos los trócares de 10 o más mm de diámetro para prevenir las hernias.

Desgarros esplénicos/hepáticos

El trayecto ciego de los trócares situados en los hipocondrios o las adherencias pueden producir fácilmente desgarros parenquimatosos en estos órganos. Su manejo puede ser conservador si se dispone de bisturí de argón o pegamentos biológicos para controlarlos. El Floseal también ha demostrado su utilidad en estos casos.

Complicaciones en relación con la postura

La NRL se realiza habitualmente en lumbotomía, y, aunque ésta puede no ser tan forzada como en cirugía abierta, hay que tener en cuenta que la cirugía puede ser al principio de la curva de aprendizaje más larga, por lo que el perfecto almohadillado de los puntos óseos así como evitar extensiones forzadas de la pierna ipsilateral puede evitar neuropraxias en el postoperatorio. Esta es la complicación postoperatoria más frecuente²⁶.

Pneumotórax

Aunque raro, se ha publicado esta grave complicación laparoscópica³⁴, lo que supone un colapso pulmonar ipsilateral y desplazamiento mediastínico contralateral por la transmisión de la hiperpresión abdominal. Con experiencia, puede controlarse laparoscópicamente con puntos sobre el diafragma, pero es un motivo más que justificado para reconvertir si ello no se consigue.

Síndrome del dolor lumbar crónico³⁵

INNOVACIONES TÉCNICAS

Al ser una técnica relativamente joven, la NRL es una técnica en desarrollo y por tanto las innovaciones técnicas y complicaciones intraquirúrgicas que van apareciendo facilitan o perfeccionan la técnica continuamente. A continuación relataremos alguna de las recientes aportaciones de distintos grupos.

a) La movilización completa del eje pancreático-esplénico con un despegamiento del bazo hasta sus vasos cortos permite una disección mucho más cuidadosa del polo superior del riñón izquierdo y facilita la exéresis de la suprarrenal izquierda cuando ello es necesario

b) Cada vez son más grupos que recomiendan la óptica de 30º para la NRL; aunque no es estrictamente necesaria, facilita la disección arterial y de los polos superiores

c) El uso de aspiradores romos como elemento de retracción/disección está muy extendido.

d) La retracción del lóbulo hepático derecho con un elemento de agarre cruzado desde el epigastrio anclándolo a la cara interna de la parrilla costal facilita la disección del polo superior y suprarrenales derechas.

e) No se recomienda colocar muchos clips a las venas accesorias de la renal si se planea colocar posteriormente una endo-GIA para la misma, por la posibilidad de mal funcionamiento al englobar un clip.

f) Para pedículos con arterias ateromatosas se ha propuesto el clipado y sección en bloque de arteria y vena con endo-GIA sin haber objetivado fístulas arterio-venosas este grupo a los 26 meses de seguimiento³⁶.

g) En arterias arterioescleróticas evitar poner los clips cerca del ostium de la aorta, zona típica de placa de ateroma que puede hacer saltar el mismo.

h) Si se usa una endo-GIA, se puede usar otra sobre aquella si el clipado es insuficiente.

i) En venas renales cortas y difíciles, se ha descrito la posibilidad de ligado previo para reducir su calibre y que entonces sea posible colocar hem-o-locks³⁷.

j) Se han desarrollado distintos dispositivos canulares para la aplicación laparoscópica de pegamentos biológicos, flo-seal, etc, muy útiles al igual que el bisturí de argón para los desgarros parenquimatosos.

k) La última generación de dispositivos mano-asistida permiten trabajar con la mano o con instrumentos laparoscópicos a su través sin que se pierda el pneumoperitoneo, lo que permite sumar los beneficios de ambos abordajes³⁸.

l) Se ha descrito la nefrectomía radical usando en todos sus pasos el Ligasure, incluido arteria y vena, ganando en rapidez y obteniendo menores pérdidas sanguíneas³⁹. Si bien queda descrita esta alternativa, no podemos recomendar esta técnica como “estándar” para la NRL, siguiendo incluso las recomendaciones comerciales del producto.

m) Se ha descrito la posibilidad de acceder directamente a la arteria renal izquierda a través del ángulo de Treitz en la NRL izquierda para su control antes de la manipulación arterial⁴⁰.

n) Con la aparición de la robótica, también se ha descrito la posibilidad de la NRL asistida por el Da Vinci⁴¹; sin embargo, en una técnica donde normalmente no hace falta suturar ni ligaduras, es difícil pensar que la robótica añada algo a la laparoscopia convencional, sin tener además en cuenta el importante incremento en costes que esta técnica conlleva.

RESULTADOS ONCOLÓGICOS

Como se dijo previamente, hemos tenido que esperar el juicio del tiempo para poder aseverar la eficacia de la NRL en cuanto a control sus resultados oncológicos. En series con un seguimiento medio de 73 meses, no se han demostrado diferencias entre la NRL y la nefrectomía abierta en tasas de supervivencia libre de enfermedad ni en mortalidad cáncer específica a 5 y 10 años⁴² para los estadíos pT1 y pT2. En el carcinoma renal, tampoco parece existir el riesgo de implantación tumoral en los trócares o en la cavidad; 3 de los 4 casos descritos se han debido a violaciones de los principios oncológicos²⁴, y estudios prospectivos realizados en otros tumores como cáncer de colon, tampoco han demostrado relación estadísticamente significativa entre el troceado de la pieza y la diseminación⁴³, siempre que aquél se realice técnicamente de forma correcta.

En este apartado podemos hacer referencia al papel de la NRL en el cáncer renal metastático. Inicialmente se apuntó que las ventajas inherentes a la cirugía laparoscópica se traducían en un inicio de la inmunoterapia un mes antes que con la vía abierta, además de hipotetizar una respuesta más favorable del sistema inmune ante la menor agresión quirúrgica, pero el mismo grupo no objetivó posteriormente diferencias en supervivencia cáncer específica⁴⁴. Existen trabajos recientes en los que se confirman ese dato^45,46 y en los que no se demuestran diferencias en la respuesta inmune según la nefrectomía se haga abierta o laparoscópica⁴⁷. En este grupo de pacientes cobra aún más importancia la meticulosa selección del caso; es difícil comparar la NRL a la vía abierta, pues ésta siempre se debe reservar para aquellos casos con adenopatías voluminosas, grandes tumores o con importante circulación colateral (Tabla 1).

Tabla 1

Resultados oncológicos

Autor año %	N abierta / LAP	SLE %	SCE %	SG %	SCE pT1	SCE pT2	Segto. (m)
Chan´01	54/ 67	-	75/86	-	-	-	44/36
Portis´02	69/ 64	91/92	92/98	88/81	95/97	87/100	70/54
Saika´03	68/ 95	87/91	-	-	94/94	-	65/40
Wille´ 04	82	-	96.3	-	-	-	23.5
Rosales´04	100	100	-	-	100 (n=81)	100 (n=18)	21+/-10
SLE; supervivencia libre enfermedad, SCE; supervivencia cáncer específica, SG; supervivencia global.

NRL EN GRUPOS DE RIESGO

Ancianos

Debido al progresivo envejecimiento de la población, los mejores índices de salud y el aumento de incidencia de tumores renales nos vamos a encontrar progresivamente más tumores en pacientes por encima de los 70. ¿Se mantienen todas las ventajas de la NRL en este grupo etario? Este ha sido un tema analizado por varios grupos últimamente. Matin et al. realizan un estudio retrospectivo de cirugía renal/suprarrenal de 192 pacientes menores de 65 años versus 207 pacientes mayores de 65 a.; no encuentran diferencias en complicaciones, objetivando solo un día más de estancia hospitalaria en los mayores⁴⁸. Dos estudios retrospectivos publicados en 2004 sólo objetivan diferencias en el ASA y en la estancia algo más prolongada^49,50, pero tampoco diferencias en complicaciones.

En general, se entiende que una vez adquirida una buena destreza laparoscópica, este grupo etario se beneficia igual sino más de la NRL versus la cirugía abierta. Incluso ha habido grupos en recomendar de elección esta técnica en pacientes por encima de 80 años⁵¹.

ASA III/IV

De forma similar al grupo previo, los pacientes ASA III/IV han sido motivo de estudio para valorar la repercusión de la NRL; en nuestra experiencia corresponden a el 46% de los pacientes en los que se hemos realizado NRL. En un estudio comparativo entre 26 casos de nefrectomía abierta, 8 de NRL mano asistida y 13 NRL en pacientes ASA III/IV, las tres tardaban lo mismo, manteniendo la NRL menores requerimientos de analgesia y coste⁵². En este grupo de pacientes es donde no solo la experiencia del urólogo es vital en reducir el tiempo quirúrgico al máximo, sino la del anestesista implicado en el equipo laparoscópico, realizando un buen manejo de la oliguria e hipercapnias inducidas por la laparoscopia, evitando sobrehidrataciones inadvertidas y las consecuentes hemodilución e insuficiencia cardiaca congestivas, son de importancia vital para la realización de la NRL.

Obesos

También este grupo de pacientes es cada vez más frecuente no solo en EEUU (aproximadamente 25% de la población obesa) sino en nuestro propio país. El 31% de nuestros pacientes a los que se le ha realizado un NRL tienen un índice de masa corporal mayor de 30 m²/kg. En la Tabla 2 se muestran distintos trabajos publicados al respecto de este grupo. En general se objetiva como tampoco se obtienen diferencias en tasas de complicaciones y estancias, aunque existen resultados dispares en cuanto al tiempo quirúrgico y las pérdidas sanguíneas entre los diferentes grupos^48,53-55. Particularmente creemos que la creación del pneumoperitoneo puede ser más complicada en estos pacientes, pero muchas veces la gran cavidad abdominal y el hecho que la mayoría del exceso de grasa se acumula normalmente en el subcutáneo y no en el retroperitoneo, hacen que la NRL propiamente dicha no sea más difícil en los pacientes obesos, que se benefician claramente de incisiones pequeñas, incluso en casos de obesidades extremas⁵⁶.

Tabla 2

Nefrectomía radical laparoscópica en obesos (IMC>30 m²/kg)

Autor´año (NR>00)	Obeso/No	Trans/Retro	Variables asociadas a la obesidad	Variables no asociadas a la obesidad
Doublet´00	8/47	T	-	TQ, PS, estancia, compl.
Matin´03	¿/389	T/R	ASA	Complicaciones
Fugita´04	32/69	T	ASA	TQ, PS, estancia, tasa conversión,
				analgesia, compl. mayores
Anast´ 04	40/77	T	Mayor transf.	Tasa conversión, ASA, analgesia,
				TQ, PS y transf.
TQ; tiempo quiúrgico. PS; pérdidas sanguíneas, T; transperitoneal, R; retroperitoneal

En este grupo de pacientes se han realizado una serie de recomendaciones⁵⁷ que enumeramos a continuación:

a) Colocación de aguja de Verres y trócares de forma perpendicular para evitar trayectos tangenciales que puedan fugar y producir enfisema.

b) Almohadillado cuidadoso de los puntos óseos.

c) Migración lateral de la colocación de los trócares para evitar que el desplazamiento del ombligo con el abdomen nos despiste las referencias y coloquemos aquellos lejos del órgano diana (Fig. 13).

FIGURA 13. Migración lateral de los trócares recomendada en obesos. Tomado de Saika et al Urology 2003; 62(6): 1018.

d) No usar trócares de tornillo.

e) Existe la posibilidad de usar trócares más largos.

f) Las grandes cavidades abdominales permiten ocasionalmente incrementar la presión de mmHg sin repercusión sobre el paciente.

g) Cierre laparoscópico de las fascias.

CONCLUSIONES

Dado que no es científicamente correcto concluir nada en un trabajo de revisión, esperamos simplemente que revisiones como ésta animen a la comunidad urológica a iniciarse en las técnicas laparoscópicas, basándose en los resultados expuestos en éste y otros trabajos. Creemos sinceramente que más allá de la técnica, los requerimientos básicos para iniciarse en la nefrectomía radical laparoscópica pasan por aspectos obvios como tener una gran experiencia en nefrectomías abiertas y realizar una curva de aprendizaje correcta, al ser posible tutorizada, y por aspectos más personales como voluntad de grupo para mejorar la atención a nuestros pacientes.

REFERENCIAS

1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. 1991 Aug;146(2):278-282.[PubMed]

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Dr. J. Rubio Briones

E-mail: jrubio@fivo.org