ORIGINAL
Nefrectomía
radical laparoscópica
Fariña Pérez LA.
Servicio de
Urología. Hospital POVISA,Vigo
Actas Urol Esp 2005;
30 (5): 506-509
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RESUMEN |
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NEFROURETERECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA |
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Al igual que la cirugía laparoscópica está cada vez más
presente en la cirugía del adenocarcinoma renal, lo mismo está ocurriendo en
cuanto al tratamiento radical del tumor de urotelio superior. |
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En esta intervención laparoscópica es importante hacer
hincapié en las distintas posibilidades para desinsertar el uréter distal
(mediante resección transuretral, mediante laparoscopia, o de forma abierta),
así como tener en consideración que es el tumor con mayor riesgo de implante
en los puertos de entrada. |
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Hacemos en este trabajo una revisión de la bibliografía,
así como una puesta al día de las distintas formas de abordar el uréter
distal. |
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Palabras
clave: Laparoscopia. Nefroureterectomía. |
En estos pocos años,
la nefroureterectomía radical laparoscópica ha adquirido la condición de
tratamiento estándar para los pacientes con tumor de urotelio que necesitan una
exéresis completa de uno de sus tramos urinarios superiores. Serán necesarios
unos años más de seguimiento, pero los resultados carcinológicos y de
supervivencia a corto plazo que se conocen, que alcanzan hasta siete años en
algunas series, son superponibles a los de la nefroureterectomía abierta. Por
el contrario, el confort perioperatorio, la estancia hospitalaria y la
recuperación del paciente son sustancialmente mejores1-6. También desde el punto de vista de los costes
sanitarios, la laparoscopia es mejor, si una experiencia suficiente ha
permitido mejorar los tiempos y consumos operatorios, y acortar las estancias
hospitalarias, como mostró el grupo de Cleveland7.
La indicación sería,
en general, el tumor de vías localizado, no metastásico, como para la cirugía
abierta. Hay que recordar la posibilidad de usar las técnicas endourológicas
para tratar alguno de los casos que vemos ocasionalmente. Se ha señalado que
los tumores avanzados y con adenopatías (T3, cualquier N+), no serían adecuados
para una exéresis laparoscópica4, aunque no hay
muchas referencias sobre este aspecto. Algunos grupos tienen ya mucha
experiencia en la linfadenectomía retroperitoneal por tumor de teste, pero una
nefroureterectomía asociada a una linfadenectomía extensa puede ser una
intervención formidable. Nuestra experiencia podría servir para corroborar este
dato, pues dos pacientes con tumor de vías y adenopatías múltiples hubieron de
ser reconvertidos a cirugía abierta.
VÍAS DE ACCESO
El debate de cuál
debe ser la vía de acceso, si intra, retroperitoneal o mano asistida, tiene en
mi opinión menor importancia. La técnica mano asistida se justifica en la
nefroureterectomía radical, realmente una intervención doble, en la que además
del riñón hay que extirpar el uréter distal, a distancia del órgano principal.
Nosotros no tenemos experiencia, porque intentamos dentro de lo posible hacer
una laparoscopia con costes razonables, y los dispositivos de asistencia con la
mano son muy costosos. La técnica que realizamos nosotros en los casos de tumor
intra-renal o de uréter proximal, consiste en la circuncisión endoscópica
transuretral del uréter intramural, seguida del acceso intraabdominal con
clipado precoz del uréter, de la nefrectomía y de la extracción de la pieza por
una incisión de McBurney, junto con una disección digital y un ligero tirón o
tracción sobre el uréter distal, que terminan de desengancharlo de sus
adherencias a los tejidos periureterales. Esta tracción del uréter reproduce la
técnica de McDonald de nefroureterectomía abierta con una incisión que
describiera entre nosotros Palou et al8. Si el
tumor es de uréter distal, comenzamos con la nefrectomía laparoscópica con
clipado precoz del uréter, seguida de una incisión infraumbilical o de
Pfannenstiel con exéresis abierta del uréter distal y de un rodete vesical,
sutura vesical y extracción del espécimen en una sola pieza.
Algunos de los puntos más debatidos
en los años recientes y que intentan
responder a preguntas aún vigentes en la nefroureterectomía radical
laparoscópica, son los siguientes:
1. Cómo extirpar el
uréter distal.
2. Si las diferentes
formas en que este uréter distal es tratado, influyen en el riesgo de recidiva
de tumor vesical o de aparición de tumor infiltrante intra o extravesical.
3. La indicación del
tratamiento laparoscópico en los tumores T3 y con adenopatías.
4. La recidiva en
los puertos de acceso.
ABORDAJE DEL URETER DISTAL
En relación con la extirpación del uréter distal, se ha
buscado aunar la simplificación de la técnica y el respeto a los antiguos
principios carcinológicos que exigen extirpar el órgano enfermo y sus
envolturas en una única pieza. Esto es muy difícil por razones obvias, ya que
en la nefroureterectomía radical es necesaria la sección del tramo urinario
superior a la altura de la vejiga, que en ocasiones simultáneamente tiene
tumor, lo que de alguna manera siempre supone violar los límites del urotelio,
que es el órgano enfermo en este caso.
En la reciente
historia de esta técnica laparoscópica, la extirpación del uréter distal han
ido variando desde el uso de endograpadoras, ahora menos recomendables por el
coste y por los temores que genera la presencia de material de sutura sobre la
vejiga, a la resección endoscópica previa del uréter distal, seguido de un
tirón, que imitaba la técnica abierta recomendada por McDonald, y finalmente la
recomendación de disecar de forma anterógrada el uréter intramural, seguido de
sutura laparoscópica de la vejiga y extracción de la pieza en un bloque en
bolsa, o bien de una sutura vesical abierta, en el caso de que se aproveche que
debe hacerse una incisión para extraer la pieza final.
RIESGO DE RECIDIVA
En el futuro
tendremos estudios comparativos más amplios sobre el riesgo de recidiva vesical y local cuando se hace la extracción
intacta de la pieza en una bolsa después de disección y sección laparoscópica
del uréter, frente a cuando se hace la extracción intacta abierta, incluyendo
la disección a cielo abierto del uréter y de un rodete vesical, como hacemos en
los casos de tumor de uréter distal. Esto último no parece asociarse a un
aumento del riesgo de recidiva9.
El riesgo de
recidiva vesical registrado en la bibliografía fue revisado por Laguna et al.
en el año 200110, encontrando que entre un 19 y
un 24 % de los tumores de vías recidivan en la vejiga , sin diferencias
significativas ya se hubiera extirpado el uréter mediante un denudamiento
transuretral del uréter (stripping technique) o mediante la técnica del tirón
después de resección endoscópica del uréter intramural (pluck technique), salvo
por el hecho de que en todos los pocos casos (3%) en los que apareció un tumor
infiltrante, se había hecho una técnica de resección endoscópica con tirón.
Tanto la experiencia
de Ubrig et al comparando las dos mismas situaciones11,
como la de Salvador et al12 comparando la cirugía
mediante dos incisiones con la cirugía con una sola incisión y resección del
uréter seguida de un tirón, muestran cifras similares de recidivas vesicales.
La
nefroureterectomía laparoscópica asociada a stripping del uréter distal no se
ha publicitado y parece desaconsejable: publicaciones recientes informan de que
el intento de stripping en la técnica abierta tiene un 20% de fracasos y de que
se asocia a un número significativamente mayor de recidivas vesicales, por lo
que es de esperar que sea relegada13,14.
Series más recientes
que comparan los tres diferentes modos de tratamiento del uréter distal y del
manguito vesical que se han descrito (mediante resección transuretral o circuncisión
del uréter distal, mediante laparoscopia pura, o de forma abierta después de la
exéresis laparoscópica del riñón), o que comparan las técnicas que dejan un
herida vesical que cerrará espontáneamente con una sonda, y las que suturan la
vejiga15-17, no parecen
mostrar diferencias significativas sobre el riesgo de recidiva vesical o
recidiva retroperitoneal, pero es necesario analizar estos datos con la
perspectiva de un mayor seguimiento. Formas de extirpar el uréter distal, como
la práctica de una cistostomía con disección intravesical del meato ureteral, y
otras, son minoritarias.
El miedo a que la
manipulación de un uréter abierto induzca una recidiva vesical se basa en una
“teoría del implante” que curiosamente no se tiene en cuenta cuando la misma
estirpe tumoral es tratada en la vejiga mediante resección endoscópica o en la
pelvis y cálices mediante cirugía percutánea18.
La pregunta aún está abierta y la respuesta vendrá de la publicación de series
con más largo seguimiento. Por el momento es recomendable seguir con rigor las
instrucciones que se seguirían para cualquier otro tumor, en el sentido de
preparar la pieza durante la exéresis sin tocar el tumor, evitar el contacto de
la orina con heridas ya sean vesicales o intraabdominales, y finalmente extraer
la pieza entera.
En nuestra
experiencia de nefroureterectomía laparoscópica mediante la técnica de la
resección endoscópica y el tirón, hemos visto una recidiva vesical infiltrante,
en una paciente con un tumor pielocalicial T3 que a los dos años de la
nefroureterectomía presentó una recidiva vesical T3 y fue necesaria la
cistectomía. Esta es una cuestión que nos preocupa, pero estamos atentos y es
mejor ser lo más cuidadoso posible con el uréter, sobre todo en tumores menos
diferenciados.
La cuestión de si los tumores de mayor estadio (T3 y
cualquier N+) representan también un mayor riesgo de recidiva local y vesical
después de nefroureterectomía laparoscópica, está sin resolver, pues la
experiencia es muy limitada. Sin duda, en estos hay mayor riesgo de tener
márgenes positivos en la pieza y, ulteriormente, mayor riesgo de metástasis y
de mortalidad1. La prudencia hace considerar que
en los tumores avanzados (signos de infiltración de parénquima renal o de la
grase del seno o periureteral) y/o con adenopatías, deba recomendarse la
cirugía abierta4.
Algo que tiene que
ver con esto es recordar que la
nefroureterectomia es el mayor responsable de las recidivas neoplásicas en los
puertos de acceso en
urología laparoscópica4,19. De
nuevo faltan datos para atribuir responsabilidades, pero las recomendaciones
generales que son sencillas de seguir deben tenerse presentes, en particular
tratar la pieza con cuidado de que no se rompa, fijar los trócares, el uso de
bolsas de extracción adecuadas, y descartar de la indicación de laparoscopia
los tumores de mayor estadio.
REFERENCIAS
1. Bariol SV, Stewart GD, McNeill A, Tolley DA. Oncological
control following laparoscopic nephroureterectomy: 7-year outcome. J Urol.
2004;172(5Pt 1):1805-1808.[PubMed]
2. Gill IS, Sung GT, Hobart MG, Savage SJ, Meraney AM,
Schweizer DK et al. Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper
transitional cell carcinoma: the Cleveland Clinic experience. J Urol.
2000;164(5):1513-1522. [PubMed]
3. Shalav AL, Dunn MD, Portis AJ, Elbahnasy AM, McDougall
EM, Clayman RV. Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional
cell cancer: the Washington University experience. J Urol. 2000;163(4):1100-1104.
[PubMed]
4. Rassweiler JJ, Schulze M, Marrero R, Frede T, Palou J,
Bassi P. Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional
cell carcinoma: Is it better than open surgery?. Eur Urol. 2004;46:690-697. [PubMed]
5. El Fettouh HA, Rassweiller JJ, Schulze M, Salomon L,
Allan J, Ramakumar S et al. Laparoscopic radical nephroureterectomy: results of
an international multicenter study. Eur Urol. 2002;42(5):447-452. [PubMed]
6. Jarrett TW, Chan DY, Cadeddu JA, Kavoussi LR. Laparoscopic
nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of theupper
urinary tract. Urology. 2001;57(3): 448-453. [PubMed]
7. Merany AM, Gill IS. Financial analysis of open versus
laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J Urol. 2002;167(4):1757-1762.
[PubMed]
8. Palou Redorta J, Caparros Sariol J, Salvador Bayarri J,
Villavicencio Mavrich H. Simplified technique of nephroureterectomy. Arch Esp
Urol. 1991;44(7):809-881. [PubMed]
9. Klingler HC, Lodde M, Pycha A, Remzi M, Janetschek G,
Marberger M. Modified laparoscopic nephroureterectomy for treatment of upper
urinary tract transitional cell cancer is not associated with an increased risk
of tumour recurrence. Eur Urol. 2003 Oct;44(4):442-447. [PubMed]
10. Laguna MP, de la Rosette JJ. The endoscopic approach to
the distal ureter in nephroureterectomy for upper urinary tract tumor. J Urol.
2001;166(6):2017-2022. [PubMed]
11. Ubrig B, Boenig M, Waldner M, Roth S. Transurethral
approach to the distal ureter in nephroureterectomy: transurethral extraction
vs. “pluck” technique with long-term follow-up. Eur Urol. 2004;46(6):741-747. [PubMed]
12. Salvador-Bayarri J, Rodriguez-Villamil L, Imperatore V,
Palou Redorta J, Villavicencio-Mavrich H, Vicente-Rodriguez J. Bladder
neoplasms after nephroureterectomy: does the surgery of the lower ureter,
transurethral resection or open surgery, influence the evolution?. Eur Urol.
2002;41(1):30-33. [PubMed]
13. Giovasilli B, Peyromaure M, Saighi D, Dayma T, Zerbib M,
Debré B . Stripping technique for endoscopic management of distal ureter during
nephroureterectomy: experience of 32 procedures. Urology. 2004;64(3):448-452. [PubMed]
14. Saika T, Nishiguchi J, Tsushima T. Comparative study of
ureteral stripping versus open ureterectomy for nephroureterectomy in patients
with transitional carcinoma of the renal pelvis. Urology. 2004;63(5):848-852. [PubMed]
15. Hattori R, Yoshino Y, Gotoh M, Katoh M, Kamihira, Ono Y.
Laparoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma for the
renal pelvis and ureter: Nagoya experience. Urology. 2006;67(4):701-705. Epub 2006 Mar 29.
[PubMed]
16. Kurzer E, Leveille RJ, Bird VG. Combining hand-assisted
laparoscopic nephroureterectomy with cystoscopic circumferential excision of
the distal ureter without primary closure of the bladder cuff -Is it safe?. J
Urol. 2006;175(1):63-68. [PubMed]
17. Brown JA, Strup SE, Chenven E, Bagley D, Gomella LG.
Hand- assisted laparoscopic nephroureterectomy: analysis of distal ureterectomy
technique, margin status and surgical outcomes. Urology. 2005;66(6):1192-1196. [PubMed]
18. Balbay MD, Çimentepe E, Ünsal A, Bayrak Ö, Koç A, Akbulut
Z. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder
surgery. J Urol. 2005;174 (6); 2260-2263. [PubMed]
19. Ong AM, Bhayani SB, Pavlovich CP. Trocar site recurrence
after laparoscopic nephorureterectomy. J Urol. 2003;170(4 Pt 1):1301. [PubMed]
Dr. L.A. Fariña
Pérez
E-mail:
luisfarina@yahoo.com