Estado
actual de la prostatectomía radical laparoscópica
Cecchini Rosell L, Esquena
Fernández S, Raventós Busquets CX, Orsola de los Santos A. Trilla Herrera E,
Planas Morin J, Morote Robles J
Servicio de
Urología. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.
Actas Urol Esp 2006;
30 (5): 513-516
|
RESUMEN |
|
ESTADO ACTUAL DE LA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA |
|
La cirugía laparoscópica puede considerarse que ha
alcanzado la mayoría de edad al indicarse en la patología oncológica, y debe
su desarrollo a las escuelas francesas que sistematizaron su empleo en el
cáncer prostático. |
|
Cumple los principios que ha de seguir la cirugía
oncológica, al igual que la cirugía convencional, pero queda aún por
demostrar que los resultados a largo plazo, tanto desde el punto de vista
tumoral como el funcional sean mejores que la cirugía clásica. |
|
Cada vez son más los grupos que están incorporando estas
técnicas a su quehacer diario. |
|
Palabras
clave: Laparoscopia. Prostatectomía radical. |
La curación del cáncer, la preservación de la continencia y
de la función sexual son los objetivos principales de la prostatectomía radical
(PR). Esta técnica se ha demostrado como la más efectiva para el tratamiento
del cáncer de próstata localizado y es el más recomendado por la mayoría de
urólogos a sus pacientes. La introducción en los últimos años de la
laparoscopia en la Urología y específicamente en la cirugía del cáncer de
próstata, ha comportado la comparación entre la técnica clásica retropúbica
(PRR) y el abordaje laparoscópico (PRL). Las primeras series2-4 que evaluaron la prostatectomía radical laparoscópica
concluían que no aportaba ventajas debido a la gran dificultad técnica y la
larga duración del procedimiento. Fueron Guilloneau y Vallancien5,6, que refinaron y estandarizaron el
procedimiento, aportando series cada vez más extensas con una clara mejoría de
los resultados y una disminución del tiempo quirúrgico.
La alta incidencia del cáncer de próstata ha permitido que,
a pesar de su dificultad técnica, la laparoscopia se haya incorporado como
técnica quirúrgica para esta indicación. Esta revolución ha permitido a su vez
a la Urología ir ganando nuevas indicaciones día a día.
COMPARACIÓN DE AMBAS TÉCNICAS
Las dos técnicas quirúrgicas poseen características que les
son comunes. La PRL comparte indicaciones con la PRR. El cáncer de próstata
localizado es al que se dirigen todas las técnicas quirúrgicas para ofrecer sus
mejores resultados. Las contraindicaciones de ambas técnicas también son
compartidas, no existiendo hoy contraindicaciones absolutas específicas del
abordaje laparoscópico. Por otra parte, tanto el aprendizaje como la
experiencia quirúrgica son imprescindibles para una correcta ejecución de la
técnica, hecho demostrado en ambos abordajes, y los resultados oncológicos y
funcionales dependerán claramente de esta experiencia. Por todas estas razones,
un paciente candidato a una PRR lo será también para una PRL7.
Existen a su vez claras diferencias a favor de la PRL entre
los dos abordajes en diversos aspectos. La visión mediante laparoscopia es
exquisita y permite nuevos horizontes en lo que se refiere al conocimiento
anatómico. El sangrado se ha demostrado claramente menor en la PRL según
nuestra serie. El tiempo quirúrgico, que fue un inconveniente al inicio de
todas las series, se ha ido reduciendo para convertirse en competitivo con la
PRR. Estas diferencias se resumen en estudios recientes (Tabla 1). El coste de
la técnica es muy variable dependiendo de los requerimientos técnicos
solicitados por el equipo quirúrgico, siendo superior el de la PRL en EEUU, y a
la inversa en Europa (datos relativos a Francia) por el uso de instrumental
inventariable. El dolor postoperatorio es menor, mientras que la estancia
hospitalaria presenta resultados paradójicos10,11. Debido al sistema sanitario de distinta concepción a
los dos lados del Atlántico, la estancia es superior en Europa para la PRL
frente a los EEUU, con estancias inferiores en PRR. En lo referente a la
reincorporación a la vida laboral, la ventaja es también para la PRL.
Tabla 1
|
Tiempo
quirúrgico |
|
|
Coste de la técnica
|
|
|
Estancia
hospitalaria |
|
|
Reincorporación a la vida
laboral |
|
|
Salomon, L Open vs.
laparoscopic radical prostatectomy (I) BJU Int 94:238-43 (2004) |
|
Debemos reconocer que la PRL se ha beneficiado obviamente de
la experiencia ganada durante veinte años en la PRR, con la evolución de las
distintas técnicas quirúrgicas, la posibilidad y las técnicas para preservar
las bandeletas y el valor para la continencia inmediata que tiene la
conservación del cuello vesical. El conocimiento del valor actual de la
linfadenectomía en los pacientes candidatos a la técnica y el manejo de los
márgenes positivos, son hechos todos ellos incorporados por el cirujano
laparoscopista a partir de esa experiencia previa.
Por otro lado, la PRL ha ofrecido a la PRR un mayor
conocimiento de la anatomía pélvica, obteniendo una detallada visión anatómica
nunca vista por cirugía abierta hasta el momento. También ha propiciado un
mejor control del sangrado y gracias al adelantar la retirada de la sonda, ha
estimulado su retirada precoz también en la PRR.
TÉCNICAS DE PROSTATECTOMÍA RADICAL
LAPAROSCÓPICA
Existen diversas técnicas de PRL, siendo los diversos
cirujanos los que han ido evolucionando su particular visión de cada abordaje,
no habiéndose demostrado diferencias destacadas entre ellas12.
En EEUU tiene relevancia el abordaje asistido por robot mientras que en Europa
no se ha generalizado.
– Transperitoneal posterior (Guilloneau, Gaston)
– Extraperitoneal (Dubernard,
Stolzenberg, Bollens)
– Transperitoneal anterior (Gill)
– Transperitoneal anterior retrógrada (Rassweiler)
– Transperitoneal anterior intrafascial (Gaston)
– Asistida por robot
Aunque no es el objeto de esta revisión el detallar la
técnica quirúrgica sí que daremos una pincelada sobre las distintas variantes.
La vía transperitoneal posterior se inicia con la disección de la vía seminal
en el fondo de saco de Douglas, para proseguir con la disección del espacio de
Retzius y la prostatectomía anterógrada. Fue la técnica descrita inicialmente y
a partir de la que se desarrollaron las posteriores. La vía extraperitoneal
reproduce la técnica de la prostatectomía radical anterógrada por vía
preperitoneal, con la dificultad de la colocación de los trócares y el espacio
angosto de trabajo, y la ventaja de no involucrar en la cirugía a los órganos
intraperitoneales. Tiene utilidad clara en aquellos casos de cirugía abdominal
previa. Es una técnica más rápida de acceso y reduce el tiempo quirúrgico. Esta
técnica es la que utilizamos habitualmente en nuestro centro. La vía
transperitoneal anterior es una técnica híbrida entre estas dos, ya que
reproduce la técnica extraperitoneal pero entrando por el espacio peritoneal,
lo que facilita la colocación de los trócares y permite un amplio espacio de
trabajo. La vía retrógrada reproduce la técnica retrógrada descrita por Walsh
que es familiar en la cirugía a cielo abierto, aunque tiene el inconveniente de
la visión dificultosa desde una óptica de imagen cenital. La vía interfascial
supone un nuevo refinamiento en el abordaje laparoscópico, que facilita la
conservación de los haces neurovasculares y realiza la exéresis de la glándula
prostática por dentro de la fascia endopélvica, sin precisar su apertura.
COMPLICACIONES PEROPERATORIAS
Actualmente no disponemos de estudios prospectivos y
randomizados que comparen los diferentes abordajes quirúrgicos del cáncer de próstata
localizado (retropúbico, perineal y laparoscópico), pero existen series que
comparan la vía abierta con la laparoscópica con resultados significativos11. La visión magnificada que proporciona la laparoscopia
junto con el efecto tampón del CO2 contribuyen a un menor sangrado
venoso durante la cirugía. Además, actualmente, la conversión a cirugía abierta
de una PRL es un hecho muy infrecuente en los equipos habituados. Las posibles
complicaciones quirúrgicas y postoperatorias se presentan en la Tabla 2.
|
|
PRA |
PRL |
|
Sangrado
(trasfusión) |
9% |
3% |
|
Lesiones
rectales, ureterales, etc. |
8-18% |
4-17% |
|
Fístula
urinaria |
0,3-8,6% |
4-17% |
|
Estenosis
anastomosis |
1-5% |
1,6-3,3% |
|
Salomon,
L Open vs. laparoscopic radical prostatectomy (I) BJU Int. 2004;94:238-243. |
||
RESULTADOS ONCOLÓGICOS
Los estudios publicados en relación a resultados oncológicos
no se evalúan en base a la supervivencia, ya que suele ser dilatada, si no que
valoran la progresión biológica, y la tasa de márgenes quirúrgicos positivos
(Tabla 3).
Tabla
3
|
|
PRA |
PRL |
|
Implantes
tumorales |
0% |
0% |
|
Márgenes
quirúrgicos |
28% |
19-23% |
|
Localización |
Ápex |
Posterolat |
|
PSA
< 0,1 ng/ml (3 años) |
93% |
91,5% |
|
Salomon, L Open vs.
laparoscopic radical prostatectomy (II) BJU Int 2004;94:244-250. |
||
El seguimiento después de la PRL es todavía demasiado corto
para poder establecer curvas de progresión-supervivencia, aunque estos primeros
datos apuntan a resultados, como mínimo, equivalentes a otras formas de PR8-10.
RESULTADOS FUNCIONALES
Continencia:
Los datos publicados son confusos de interpretar, ya que la definición de
continencia varía considerablemente según los estudios, desde “no protección” a
“no más de una protección”. El método de evaluación de la continencia también
varía, pudiendo ser realizada por el cirujano vs un médico independiente vs un
cuestionario rellenado por el propio paciente. Independientemente de estos
conceptos, los diferentes estudios muestran resultados similares. Así en la PRR,
más de 95% de pacientes son continentes, mientras que las tasas iniciales de la
PRL después de menos de 1 año de seguimiento son del 85-97%11.
Erección:
Nuevamente existen muchas disparidades en la definición de consenso. La definición
de potencia sexual difiere según el criterio usado de erección, con o sin
capacidad de penetración. Muchas veces no se especifica si el paciente usa
tratamientos para la impotencia del tipo de inhibidores de la PDE. Además, la
mayoría de series están de acuerdo en que se requiere un mínimo de 18 meses de
seguimiento para evaluar una disfunción eréctil13,14. Teniendo en cuenta estos déficits, los resultados
referentes a la tasa de impotencia cuando se preservan las bandeletas
bilateralmente son del 31,9-86% para PRR y del 40-75% para PRL13,15.
APRENDIZAJE
Cuando Walsh se preguntó en 1994 cuántas PRR debe realizar
un cirujano hasta convertirse en completamente operativo, él mismo se
respondió: “Tantas como sea posible”16. El mismo
principio se cumple para la PRL. Por esto, es importante destacar varios
principios fundamentales para iniciarse en la técnica: la PRL es una técnica compleja,
hecho reconocido por los propios expertos en laparoscopia17.
El mejor método para aprender es, después de tener unas bases sentadas de
hábito laparoscópico experimental, mediante tutores experimentados18 y es necesaria una actividad laparoscópica reiterada
para un buen desarrollo técnico (>50)19.
Teniendo en cuenta estas premisas, cualquier equipo que cumpla con las
características descritas debería poder iniciarse y evolucionar en la cirugía
laparoscópica.
CONCLUSIONES
En el momento actual, ninguno de los abordajes quirúrgicos
disponibles parece ser claramente superior al resto. Los resultados de la PR
son “cirujano-dependientes” y la selección de pacientes tiene una considerable
influencia en la indicación, independientemente al abordaje quirúrgico
escogido. Aunque las ventajas de la PRL todavía no han estado claramente
establecidas y la técnica de referencia sigue siendo la PRR, la PRL está
ganando terreno, con resultados, como mínimo, comparables, con menor pérdida
sanguínea y más rápida recuperación postquirúrgica. En nuestra opinión, la PRL
posee ventajas que hacen prever mejores resultados en continencia y
recuperación de la erección aunque no se hayan podido demostrar en las series
publicadas.
Probablemente, en el futuro próximo la discusión no será la
competencia entre las distintas técnicas de cirugía si no con las nuevas
opciones terapéuticas no quirúrgicas como la radioterapia, la braquiterapia, la
crioterapia o la HIFU.
REFERENCIAS
1. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE,
Smith DS. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive
radical retropubic prostatectomies. J Urol. 1999 Aug;162(2):433-438.[PubMed]
2. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman
RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J
Urol. 1992;147:2463.
3. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial
experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Urology.
1997 Dec;50(6):849-853.[PubMed]
4. Guillonneau B, Cathelineau X,
Doublet. JD et al. Prospective assessment of functional results after
laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. suppl 2001;165(Suppl.5):150,Abs
614.
5. Guillonneau B, Vallancien G.
Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol. 2000
Feb;163(2):418-422. [PubMed]
6. Guillonneau B, Vallancien G.
Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a
Montsouris Institute. J Urol. 2003 Apr;169(4):1261-1266.
[PubMed]
7. Hasan WA, Gill IS. Laparoscopic
radical prostatectomy: current status. BJU Int. 2004;94:7-11. [PubMed]
8. Guilloneau B, El-Fettouh H, Baumert H
et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000
cases a Montsouris Institute. J Urol. 2003 Apr;169(4):1261-1266. [PubMed]
9. Salomon L, Levrel O, Anastasiadis AG,
Saint F, De La Taille A, Cicco A et al. Outcome and complications of radical
prostatectomy in patients with PSA <10 ng/ml: comparison between the
retropubic, perineal and laparoscopic approach. Prostate Cancer Prostatic Dis.
2002;5(4):285-290. [PubMed]
10. Salomon L, Levrel O, De la Taille A,
Anastasiadis AG, Saint F, Zaki S et al. Radical prostatectomy by the
retropubic, perineal and laparoscopic approach: 12 years of experience in one
center. Eur Urol. 2002 Aug;42(2):104-10; discussion 110-111. [PubMed]
11. Salomon L, Sebe P, De la Taille A,
Vords D, Hoznek A, Yiou R et al. Open versus laparoscopic radical
prostatectomy: Part II. BJU Int. 2004 Jul;94(2):244-250. Review. [PubMed]
12. Eden CG, King D, Kooiman GG, Adams
TH, Sullivan ME, Vass JA. Transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic
radical prostatectomy: Does the approach matter?. J Urol. 2004 Dec;172(6 Pt
1):2218-2223. [PubMed]
13. Walsh PC. Patient-reported urinary
continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology.
2000 Jan;55(1):58-61. [PubMed]
14. Kim ED, Nath R, Slawin KM, Kadmon D,
Miles BJ, Scardino PT. Bilateral nerve grafting during radical retropubic
prostatectomy: extended follow-up. Urology. 2001 Dec;58(6):983-987. [PubMed]
15. Vallancien G, Guillonneau B,
Cathelineau X, Baumert H, Doublet JD. Localized prostatic cancer: treatment
with laparoscopic radical prostatectomy: study with 841 cases. Bull Acad Natl
Med. 2002;186(1):117-23; discussion 123-124. [PubMed]
16. Walsh PC. The status of radical
prostatectomy in the United States in 1993: where do we go from here?. J Urol.
1994 Nov;152(5 Pt 2):1816. [PubMed]
17. Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD,
Gaston R, Janetschek G, Mandressi A et al. Proposal for a “European Scoring
System for Laparoscopic Operations in Urology”. Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6;
discussion 7. [PubMed]
18. Fabrizio MD. Laparoscopic radical
prostatectomy: decreasing the learning curve using a mentor initiated approach.
J Urol. 2003 Jun;169(6):2063-2065. [PubMed]
19. ElFeel A, Davis JW, Deger S et al. Laparoscopic
radical prostatectomy--an analysis of factors affecting operating time.
Urology. 2003 Aug;62(2):314-318. [PubMed]
Dr. L. Cecchini
Rosell
E-mail:
lcecchini@vhebron.net