ORIGINAL
Prostatectomía
radical laparoscópica. Revisión de la literatura. Nuestra experiencia
Cansino Alcaide JR, Álvarez
Maestro M, Cabrera Castillo PM, Martínez-Piñeiro Lorenzo L, Tabernero Prieto A,
De la Peña Barthel JJ.
Servicio de
Urología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Actas Urol Esp 2006;
30 (5): 517-530
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RESUMEN |
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PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA. REVISIÓN DE LA
LITERATURA. NUESTRA EXPERIENCIA |
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Introducción: En éste trabajo, hemos revisado las últimas
publicaciones que hacen referencia a la Prostatectomía Radical Laparoscópica
(PRL) hasta el 2005 y describimos nuestra serie en éste tipo de cirugía. |
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Material y Métodos: Tras realizar una búsqueda en
Internet, consultando revistas de reconocido prestigio, hemos seleccionado
los artículos que hacen referencia a ésta técnica, resumiendo la actualidad
de la PRL. |
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Además, presentamos nuestra serie. |
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Resultados: Los buenos resultados oncológicos y
funcionales obtenidos con la PRL, y la posibilidad de realizar hernioplastias
al igual que en cirugía abierta, hacen de la técnica, un servicio de calidad
para el paciente. |
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Conclusiones: Los
avances de la técnica, como la utilización de la robótica, cámaras de 3 CCD y
la experiencia del cirujano, hacen de la PRL una técnica segura y de calidad,
lo que nos obliga, en la medida de nuestras posibilidades, a ofrecerla al
paciente. |
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Palabras
clave: Laparoscopia. Cáncer de próstata. Prostatectomía radical. |
La
prostatectomía radical, está considerada como el tratamiento de referencia en
el cáncer de próstata clínicamente localizado.
La
técnica inicialmente descrita por Millin en 1945, fue ampliamente divulgada, a
raíz de la publicación en 1983 por Walsh1.
La
prostatectomía radical retropúbica, a pesar de presentar los beneficios de una
cirugía extraperitoneal, tiene, sin lugar a dudas, los inconvenientes del dolor
postoperatorio, el reducido espacio y no infrecuentemente la poca visibilidad
en la pelvis durante la cirugía, lo que dificulta el control hemostático, la
preservación de erectores y la realización de una correcta anastomosis
vesicouretral.
En
1997 Shuessler2,3 publicó los
resultados de 9 prostatectomías radicales laparoscópicas transperitoneales, en
los que se destaca la proeza y habilidad técnica para llevar a cabo ésta
cirugía. En dicha publicación, quedó patente la posibilidad técnica, aunque, el
tiempo quirúrgico y las complicaciones, hicieron muy difícil su
universalización.
En
1999, Gaston, Guillonneau y Vallancien4,5,
describieron una serie de mejoras en la técnica, que permitieron reducir el
tiempo y las complicaciones quirúrgicas.
Éste
avance, permitió plantearse como real, el desarrollo de una técnica que
ofreciera al paciente un postoperatorio poco doloroso, con preservación de
erectores, correcta anastomosis vesicouretral, resultando en una alta tasa de
continencia precoz, poco sangrado y una pronta incorporación a su actividad
laboral, con la consiguiente reducción de costes, tanto hospitalarios como
laborales.
En
2001, Rassweiler6 publicó la técnica retrógrada,
con similares resultados iniciales.
Quedaba
aún pendiente, el hecho de la universalización de la técnica y reproducibilidad
de resultados, puesto que la puesta en marcha de un programa de prostatectomía
radical laparoscópica, representa un esfuerzo importante en cualquier servicio
de urología, por lo difícil de la técnica, larga duración de los primeros casos
y la alta frecuencia de complicaciones, que en resumen se traduce en una curva
de aprendizaje larga y difícil.
Revisión
bibliográfica de los resultados en Prostatectomía Radical Laparoscópica
La
prostatectomía radical laparoscópica, como toda cirugía, presenta una serie de
complicaciones y dificultades técnicas, que la convierten en un reto para el
urólogo en beneficio del paciente.
Hasta
conseguir unos resultados comparables a cirugía abierta, tenemos que pasar por
una curva de aprendizaje.
Por
norma general, el número de casos necesarios para vencerla, se estima en 50-80
casos7,8, a partir de los
cuales, se comienza a disminuir de forma estable la duración de la cirugía, el
sangrado y la tasa de complicaciones.
V.
Poulakis, explica cómo consiguieron acortar la curva de aprendizaje, reduciendo
drásticamente los tiempos de extracción de la pieza en sus primeros 21 casos,
siendo más difícil la sutura, empleando 1,5 horas al día en simulador,
seleccionando a los pacientes, visualizando los vídeos de sus propias cirugías
y empleando siempre al mismo equipo de ayudantes y enfermería9.
Un
dato importante respecto a la curva de aprendizaje, es la diferencia de tiempo
y número de casos necesarios para vencerla, en las segundas generaciones de un
mismo centro.
En
estos casos, los tiempos quirúrgicos, porcentajes de transfusión, reconversión
a cirugía abierta y complicaciones es mucho menor, en comparación a las
primeras generaciones, lo que hace pensar, que en el futuro no haya que pasar
de nuevo por las grandes dificultades iniciales, gracias a la experiencia
trasmitida10.
La
aplicación de la robótica, como veremos más adelante, ha tenido un papel
importante en la suavización de la curva de aprendizaje.
Otro
abordaje laparoscópico, es el extraperitoneal, anatómicamente similar a la
prostatectomía radical retropúbica y que hasta la fecha era defendida por pocos
centros.
Comunicada
inicialmente por Raboy11 en 1997 y seguida por
Bollens12, y Stolzengurg8
entre otros, tras acumular una experiencia previa transperitoneal de al menos
60 casos. Una vez adoptada, se reafirman y continúan con ella, argumentando a
su favor, que no es técnicamente más difícil, y sin embargo, ofrece al paciente
las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, y de la cirugía
extraperitoneal, como es evitar complicaciones abdominales (íleo paralítico,
accidentes intestinales…).
Brown
y Dahl, tras 156 casos con experiencia extraperitoneal, presentan similares
resultados de tiempo, sangrado, transfusión, márgenes positivos y
complicaciones mayores, pero reconocen tener menor espacio de trabajo, más
fugas de orina (aunque evitan íleos paralíticos), mayor riesgo de linfoceles si
realizas linfadenectomía y evitan posibles lesiones de asas intestinales al no
tener que liberar adherencias13.
Remzi
y Marberger, tras 117 casos también de forma extaperitoneal, defienden éste
abordaje argumentando un postoperatorio menos doloroso, y una menor tasa de
estenosis de la anastomosis, menos fugas de orina y sangrado y una menor
duración comparado con cirugía abierta.
Éste
artículo, presenta un comentario de Rassweiler, quien responde que en su
experiencia de más de 1.200 casos, no observan claros beneficios de la técnica
extraperitoneal, sobre la transperitoneal, aunque hay que formarse en ambas14.
De
todas las complicaciones, dificultades o connotaciones descritas en la
literatura, las más frecuentes e importantes, y que por ello vamos a tratar son
el tiempo quirúrgico, el índice de transfusión, índice de reconversión a
cirugía abierta, complicaciones vasculares, digestivas, urinarias, márgenes
positivos y resultados funcionales en cuanto a continencia y potencia.
Duración de la
cirugía
La
duración de la cirugía en la prostatectomía radical laparoscópica, es hasta la
fecha y en casi todas las series publicadas, de mayor duración, debido a las
dificultades de la técnica.
El
hecho de que exista una gran variabilidad en las distintas series, implica la
participación de distintos factores, como es la experiencia del cirujano, la
compenetración con el ayudante y la experiencia de éste, y por otra parte, las
dificultades del paciente; necesidad o no de realizar linfadenectomía,
preservación de erectores, y volumen prostático.
El
reducido espacio de trabajo en la cavidad pélvica y la mayor vascularización
prostática en próstatas grandes, han sido relacionadas con mayor sangrado
(Rassweiler)15. Esto implica emplear más tiempo
en la hemostasia, lo que acaba por alargar la cirugía.
Indudablemente,
la experiencia con prostatectomía radical laparoscópica, ha reducido el tiempo
razonablemente desde las primeras series de Schussler2,3 en 1992 (9.4 horas) a las 3-4 horas de Rassweiler y
Guillonneau15,16.
La
técnica extraperitoneal, defendida entre otros por Stolzenburg8,
presenta una duración algo menor (90-260 min) con una media de 2 horas 35 min.
Pero
es la experiencia, como demuestra Guillonneau, con la que se consigue reducir
más los tiempos, llegando a pasar de 268 min. en sus primeros 50 casos, a menos
de 3 horas de los casos 450-50016.
Igualmente,
Stolzenburg tras 500 casos, presenta una media de 149 min. en pacientes sin
cirugías previas17.
Rassweiler
presenta una serie de prostatectomías laparoscópicas con reparación de hernias
inguinales, concluyendo que la duración es algo mayor, y que ambos abordajes
(transperitoneal-extraperitoneal) son válidos pero que de forma
transperitoneal, el dolor postoperatorio es mayor debido a la necesidad de
liberar peritoneo parietal, para cubrir la malla.
Destaca
la especial atención sobre la estanqueidad de la sutura, para evitar el
contacto de orina con la malla18.
Índice de
reconversión a cirugía abierta
La
prostatectomía radical laparoscópica es una cirugía difícil, que requiere un
adecuado adiestramiento, tanto teórico como práctico en simulador y animales de
experimentación, antes de dar el paso a cirugía en humanos.
Esta
progresión, no es sólo por aspectos éticos sino también por la necesidad de
desarrollar una habilidad y destreza técnica, necesarias para enfrentarse a la
cirugía en humanos.
A
pesar de ello, se describen porcentajes de reconversión a cirugía abierta, que
van decreciendo a medida que se adquiere experiencia y número de cirugías.
En
una serie publicada por Rassweiler15, se realiza una comparación de
prostatectomía radical retropúbica y 2 grupos de prostatectomía radical
laparoscópica de 219 pacientes cada uno, en los que se aprecia claramente, cómo
con la experiencia, se mejora una serie de datos. Entre otros, el número de
reconversión a cirugía abierta, siendo 8 casos en el grupo de las primeras 219
y un solo caso en el segundo grupo de 219 pacientes.
Las
series que presentan una experiencia previa de al menos 70 prostatectomías
radicales laparoscópicas, no suelen tener ninguna reconversión, ya que la
habilidad desarrollada permite evitar accidentes o que a pesar de presentarse,
se es capaz de solucionar de forma laparoscópica (lesión rectal, vascular...).
Otro
factor para la reconversión, puede ser la duración de la cirugía, que
naturalmente se acorta también con la experiencia.
Sangrado y
Trasfusión
En
la prostatectomía radical laparoscópica se disfruta de una clara ventaja
respecto a la cirugía abierta, que es la amplificación de la visión de los
tejidos. Puede ser de 5 a 15 veces, dependiendo de la proximidad de la cámara a
los mismos. Pero al mismo tiempo, pequeños sangrados son también, al igual que
los tejidos, magnificados por la cámara e interfiere notablemente, no solamente
en la visión directa, sino también en el efecto físico que produce la sangre en
la absorción de la luz.
Por
todo ello, se precisa ir controlando en todo momento el sangrado por pequeño
que sea.
Otro
factor que actúa en el control del sangrado, es el efecto de la presión del CO2,
ya sea en cavidad peritoneal o extraperitoneal. Se trabaja habitualmente con
presiones de 10-14 mmHg, que contienen el sangrado venoso, y evitan lo que
sería un sangrado leve pero continuo.
Con
presiones más altas, no se conseguirían grandes beneficios de contención del
sangrado venoso, y por el contrario podrían aparecer complicaciones como la
temida pero poco frecuente embolia gaseosa.
Por
otro lado, y como es fácil de comprender, la duración de la cirugía estará
relacionada en la mayoría de los casos, aunque no siempre, con el sangrado,
siendo este algo mayor a mayor tiempo quirúrgico.
Rassweiller15
publicó una relación directa entre el volumen prostático y el sangrado de la
siguiente manera:
•
Volumen < 25 gramos............ 17%
de trasfusión.
•
Volumen > 25 gramos............ 47%
de trasfusión.
Eden
hace referencia al tamaño de la próstata, exponiendo que a mayor edad, mayor
tamaño, afectando también a la duración de la cirugía.
Describe
un punto de corte sobre el tamaño, el cual hace más laboriosa la cirugía,
poniéndolo en 75 g donde debido a un espacio mayor tras quitar la próstata, la
sutura vesicouretral, puede quedar con más tensión. Además, con mayor
frecuencia nos encontraremos un lóbulo medio que nos dificulta realizar una
correcta preservación del cuello vesical.
También
hace referencia a la anchura de pelvis en relación al tamaño prostático, que
aunque en ese estudio no lo han calculado.
Nosotros
también lo hemos observado y comprobamos que una pelvis ancha, te permite mayor
facilidad de movimientos, a pesar de tener un elevado volumen prostático19.
En
una serie publicada por Walter Artibani20, que
cuestiona el beneficio de la prostatectomía radical laparoscópica frente a la
cirugía abierta, presenta una serie de 50 prostatectomías abiertas realizadas
por el mismo cirujano, y 71 por laparoscopia. De los 50 casos, 17 precisaron
trasfusión (34%) frente a 45 del grupo de 71 pacientes (63%) sometidos a
cirugía laparoscópica, que precisaron trasfusión, realizadas por un cirujano
con experiencia previa en 60 prostatectomías radicales laparoscópicas.
En
otra publicación comparativa de Rassweiler15 de
cirugía abierta frente a laparoscópica, se observa cómo la pérdida de sangre es
de 1.550 ml en cirugía abierta, de 1.100 ml en los 200 primeros casos de
cirugía laparoscópica y de 800 ml en los casi 200 segundos casos de
laparoscopia, con un índice de trasfusión de 55,7% en abierta, 30,1% en los
primeros casos de laparoscópica y de 9,6% en el segundo grupo de casos de
cirugía laparoscópica.
Evidentemente,
son los primeros casos donde se presenta el mayor número de complicaciones y
entre ellas, las vasculares, con lesiones de vasos epigástricos y especialmente
del complejo de Santorini, lo que implica mayor sangrado. Así pues, durante los
primeros 80 casos de Andrea Gregori7, informan un
53% de transfusión.
Guillonneau16, tras tres años de experiencia con 567 pacientes,
presentó un índice de 4,9% de transfusión, con una pérdida media de sangre de
380 ml (50-1.600)
Complicaciones
intraoperatorias
Vasculares
Las
lesiones vasculares son, en muchas ocasiones, indicación de reconversión a
cirugía abierta, fundamentalmente durante los primeros casos en los que se
cuenta con poca experiencia. Una de las principales causas de lesión vascular
ocurre durante la colocación de los trócares, momento en el cual se pueden
ocasionar lesión de vasos epigástricos e iliacos.
En
una serie publicada por Guillonneau16, tras tres
años de experiencia con 567 pacientes, presentaron 3 casos de lesión de arteria
epigástrica con la colocación de los trócares que precisó control por cirugía
abierta en uno de ellos.
Se
recomienda siempre para evitar el riesgo de sangrado no percibido durante el
tiempo quirúrgico, disminuir la presión de CO2 al final de la
intervención y retirar los trócares bajo visión directa.
En
caso de lesión epigástrica es recomendable no coagular y controlar mediante
punto hemostático, ya sea laparoscópico o percutáneo.
Otra
posibilidad de accidente vascular es el contacto directo inadvertido con pinza
monopolar, fuera del campo de visión o confusión en la oscuridad del quirófano,
del pedal de pinza bipolar por monopolar, cerca de estructuras vasculares.
Digestivas
Las
complicaciones digestivas son fundamentalmente por íleo paralítico o por lesión
de la cara anterior del recto. Ésta última puede producirse por efecto de
tracción mecánica, transmisión eléctrica o sección accidental, especialmente en
la técnica extrafascial.
Guillonneau
tras 567 casos16 presentó 1,94% de lesión
intestinal incluyendo 8 casos (1,4%) de lesión rectal.
Rassweiler,
con 43815 casos presentó 3,2% de lesión rectal en
sus primeros 219 casos y 1,8% en sus segundos 219, afirmándose una vez más que
con la experiencia acumulada, el índice de complicaciones se reduce.
Respecto
al íleo paralítico no siempre es atribuible directamente a la cirugía, como se
deduce de los datos publicados por Walter Artibani20
en su serie de 71 casos de prostatectomia radical laparoscópica
extraperitoneal, con un 1,4% de íleo paralítico atribuible por tanto a efectos
secundarios farmacológicos (anestésicos o analgésicos).
Las
lesiones intestinales debidas a tracción o perforación mecánica y transmisión
eléctrica, suelen producirse de forma inadvertida fuera del campo de visión,
por manipulación de pinzas sin control visual o transmisión eléctrica
monopolar.
La
lesión rectal es una complicación temida tanto en cirugía abierta como
laparoscópica, presentando unos porcentajes variables en abierta de menos de
0,5% en grandes series realizadas por un solo cirujano, como por Lepor con 1000
casos y B. Shekarriz21,22 y
hasta un 9% en otras como Igel, Mc Laughlin y Borland23-25.
En
las series laparoscópicas, la lesión rectal, se presenta en un 1-3% como ha
publicado Turk y Guillonneau en 125 y 1.000 casos26,27, respectivamente.
Lo
importante en la lesión rectal es ser capaz de detectarla intraoperatoriamente
y que no pase desapercibida.
En
la publicación de Guillonneau sobre el manejo laparoscópico de la lesión
rectal, concluye que la mejor opción tras su experiencia con 1.000
prostatectomías laparoscópicas es suturar en 2 capas de forma continua,
poniendo especial atención en reforzar el inicio y final de la sutura.
También
se recomienda lavar la cavidad con antiséptico al detectar la lesión y
finalizar la prostatectomía, para una vez quitada la próstata, poder suturar la
lesión con mayor espacio.
Para
algunos autores, puede ser de utilidad el uso de un Beniqué en el recto para
ayudar a delimitar los bordes de la lesión y la estanqueidad de la sutura, o
bien al finalizar ésta, rellenar la cavidad pélvica con suero e introducir aire
rectal, observando burbujas de aire, en caso de cierre incompleto.
Preoperatoriamente
se recomienda preparación antibiótica, pero no siempre mecánica, para prevenir
infección en caso de ocurrir lesión intestinal.
En
el postoperatorio se recomienda antibioterapia durante 7 días (cefalosporinas,
aminoglucósidos y metronidazol), pudiendo comenzar a tolerar líquidos al día
siguiente de la intervención y progresar hasta dieta normal en el quinto día
postoperatorio.
La
lesión rectal es más fácil cometerla durante la disección de la fascia de
Denonvilliers retroapical, bien por tracción o a punta de tijera. La disección
meticulosa sigue siendo la mejor prevención.
En
nuestra experiencia, en los casos de pelvis estrecha y próstatas de gran
tamaño, a veces es difícil por problemas de espacio, rechazar correctamente el
recto a la hora de perfilar los pedículos.
Si
no se es meticuloso en éste paso, al clipar y cortar el pedículo, podemos
lesionar el recto.
En
los casos de lesión rectal, se ha visto en algunas series, una fuerte relación
con la no preservación de erectores, posiblemente debido a la escisión amplia
de los tejidos o a la falta de meticulosidad o atención que hay que prestar en
los casos en los que se realiza dicha preservación, no ofrecida a veces cuando
ésta no está indicada.
Así
se refleja, por ejemplo, en la experiencia publicada por Guillonneau27 del manejo de las lesiones rectales. En éste artículo
se informan 12 lesiones rectales en 13 pacientes a los que no se realizó
preservación de erectores.
Una
complicación derivada de la lesión rectal es la fístula rectouretral, publicada
en varias series como Rassweiler15 (1,1%)
durante 180 prostatectomías radicales laparoscópicas.
Cuando
se reconoce la lesión rectal durante la intervención, hay que prestar especial
atención a la estanqueidad de la anastomosis vesicouretral, fundamentalmente en
las caras laterales y posteriores para evitar fístulas, las cuales precisan en
ocasiones colostomías y sondaje uretral prolongado e incluso reparación por
cirugía abierta del trayecto fistuloso.
En
los casos de quemadura eléctrica, la necrosis de la pared rectal no es
inmediata y debuta en el postoperatorio tardío entre los 7 y 21 días,
manifestándose por pérdidas de orina por recto y/o emisión de material fecal
por la orina o neumaturia.
Pero
quizás más peligroso aún que la lesión rectal, sea la lesión rectal no
identificada durante la cirugía.
En
estos casos se produce una peritonitis, frecuentemente al 3º-4º día
postoperatorio, con una presentación atípica, sin una clara reacción peritonítica,
quizás algo enmascarada por la analgesia, con febrícula, ausencia de rigidez
abdominal típica, sin clara leucocitosis y abdomen algo distendido.
Si
ocurriera, la reintervención y colostomía con o sin sutura rectal cuando no es
identificada, suele ser la norma.
Urinarias
Las
lesiones ureterales suelen ser menor a un 1%, tanto en cirugía abierta como
laparoscópica, constituyendo una complicación poco frecuente16.
Se
han descrito sección de uréter por confundirlo con el deferente16.
Otra
posibilidad de daño ureteral es durante la incisión peritoneal para movilizar
la vejiga. Por ello, el límite inferior de la incisión peritoneal ha de ser el
cruce del deferente.
Otra
posibilidad de lesionar los uréteres, es durante la disección de las vesículas
seminales y deferentes, en la técnica de Motsouris.
Una
lesión no identificada durante la cirugía puede diagnosticarse en el
postoperatorio por un drenaje con fuga de orina persistente y cistografía sin
fuga por anastomosis.
La
diseminación intraperitoneal de orina por fuga de anastomosis o lesión ureteral
puede dar lugar a íleo paralítico reactivo, en los casos de cirugía
transperitoneal.
Márgenes
Positivos
No
hay que olvidar que se trata de una cirugía oncológica y radical, por lo que en
cuanto a márgenes positivos, aun existiendo variabilidad respecto al porcentaje
y localización según centros, técnica empleada, agresividad tumoral y
experiencia acumulada, es en todos los casos, comparable a cirugía abierta.
El
porcentaje de márgenes positivos en cirugía abierta es muy variable (5-46%).
En
series amplias como las de Lepor y Hull21,28
con 1.000 casos, el porcentaje de márgenes positivos es del 19,9% y 12,8%
respectivamente, y en la de Sofer29 con 734
pacientes, del 29%.
Es
también Lepor, quien defiende realizar prostatectomías radicales, incluso a
menores de 50 años. Con 790 casos, presenta un 6,9% de márgenes positivos
global, al comparar dos grupos de mayores y menores de 50 años con cirugía
abierta. Aporta unos excelentes resultados funcionales, lo cual justifica su
tratamiento por su escasa morbilidad y justifica con resultados
anatomopatológicos similares en ambos grupos, que los tumores de pacientes con
más de 50 años, son similares anatomopatológicamente, a los de los pacientes
con menos de 50 años y si tratamos a unos, debemos también tratar a los otros30.
En
la prostatectomía radical laparoscópica, también existe gran variabilidad,
dependiendo de forma importante de la experiencia del cirujano, como lo
demuestran las series publicadas por Ahmed y Tuerk9 donde
2 cirujanos con experiencia, realizan 62 prostatectomías radicales
laparoscópicas y otros 2 con menos de 30 casos de experiencia, intervienen a 38
pacientes, presentando 19% y 34% respectivamente, de márgenes positivos.
En
este artículo se llega a demostrar, cómo además de la técnica empleada y la
experiencia del cirujano, existen factores independientes como son el Gleason y
el estadio tumoral, que influyen sobre los márgenes positivos (11% de márgenes
positivos con Gleason <7 y 50% con Gleason 7).
La
localización más frecuente de los márgenes varía según series, siendo en apex
(técnica retrógrada) y posterolateral (técnica descendente) los más frecuentes.
En
el grupo de Cretèil, Francia, Abbou y Salomon31
han ido modificando su técnica, en función de los resultados de márgenes
positivos, obteniendo al principio en cuello, el porcentaje más amplio. Para
ello modificaron su técnica, rehusando preservar el cuello, anulando así el
tanto por ciento de márgenes en dicha localización.
Para
disminuir el porcentaje de márgenes en apex, en 1998 comenzaron a no preservar los
ligamentos puboprostáticos.
Con
todo ello, presentaron en junio de 2003, su serie de 235 pacientes y 26,3% de
márgenes positivos, siendo la localización lateral la más frecuente (41,8%)
seguido de apex (37,8%) y cuello vesical (20,2%).
Los
autores aconsejan disecar bien la uretra y esfínter para evitar los márgenes en
apex y concluyen que la preservación de erectores no aumenta el riesgo de
márgenes.
Otros
autores como Andrea Gregori, y Alchiede Simonato7,
presentan en su serie inicial de 80 casos con 5,5% de márgenes en pT2a; 0%
pT2b; 71,4% pT3a; 70% pT3b; y 100% pT4 con un global de 31,25%.
Stolzenburg8 en su serie extraperitoneal de 70 casos, presenta un
total de 21,4% de márgenes (pT2 6,1% y pT3 29,4%) con un 52,9% de pacientes con
tumor no órgano confinado.
Guillonneau,
tras 1.000 casos presenta una serie de márgenes positivos: 6,9% pT2a, 18,6%
pT2b, 30% pT3a y 34% en pT3b32.
Rassweiler15, presentó su serie de márgenes positivos, de forma
comparativa. En cirugía abierta 28,7% en tumores órganoconfinados, frente a 21
y 23,7% en sus primeros y segundos 219 casos de prostatectomía radical
laparoscópica respectivamente. Comparado con otras series abiertas, como la de
Weider y Soloway33 que publicaron 28% de márgenes
positivos, demuestra que a pesar de los factores independientes como el Gleason
y el estadio tumoral, la amplificación de la visión laparoscópica permite, con
la adecuada experiencia, igualar e incluso mejorar series de cirugía abierta
realizadas por cirujanos experimentados.
Respecto
a la influencia de la preservación de erectores sobre los márgenes positivos,
Palisaar y Huland, presentan unos datos que avalan la seguridad oncológica de
éste aspecto técnico en la cirugía abierta, siempre y cuando se realice una
correcta selección preoperartoria de los pacientes34.
Resultados
Funcionales
La
continencia y función eréctil tras la prostatectomía radical, tanto abierta
como laparoscópica, varía en función de lo que considere cada autor en los
distintos trabajos.
No
obstante, la continencia, que por regla general suele tener buenos resultados
en cirugía abierta, se mantiene e incluso mejora en la mayoría de las
publicaciones laparoscópicas.
Rassweiler15 presentó una comparativa de cirugía abierta con 89,9%
de continencia a 12 meses y 93,2% a 18 meses, frente a 91,7% y 95,8% por
laparoscopia a 12 y 18 meses respectivamente.
Stolzenburg8 presentó una serie con un seguimiento de continencia muy
corto con tan sólo 20 pacientes con más de 6 meses de seguimiento, de los
cuales, 18 estaban completamente continentes.
Ball
y D. Fabricio, observaron una alta incidencia de fugas en cara posterior en sus
primeros casos, por lo que pasaron a emplear un clip de Lapra-Ty para asegurar
la aproximación de la cara posterior en las 2 suturas continuas de monocryl
unidas por un nudo en su extremo35.
Hofmann,
ha defendido para optimizar los resultados de la continencia precoz, la
intususcepción del cuello en cirugía abierta, y ciertamente lo consigue, pero a
un precio quizás demasiado alto, ya que el daño ureteral (6/139) le obliga a
realizar reimplantación ureteral en 3 ocasiones36.
Guillonneau publicó su serie de 120 casos,
separándolos en 3 grupos de 40 destacando un 45% de frecuencia de erecciones
con tan sólo 3 meses de seguimiento en los últimos 40 casos37.
Con
la llegada de la robótica, varios grupos han conseguido obtener buenos
resultados de potencia, aplicando sólo control bipolar de los vasos arteriales
en su entrada a la glándula, donde son más finos y más fáciles de controlar con
la aplicación de menos energía.
Éste
es el caso de Chien y Shalhav, quienes evitan el uso de corriente monopolar o
clips y dejan que el pneumoperitoneo controle el pequeño sangrado venoso.
Definen
la potencia como erecciones suficientes para penetrar y mantener relaciones con
o sin fármacos vía oral y presentan un 54% de pacientes potentes a los 3 meses,
66% a los 6 m y 69% a los 12 m en una serie de 80 pacientes, de los cuales el
80% tienen menos de 65 años.
De
este artículo, destacamos que la edad media de los pacientes, es un factor
primordial, a la hora de buscar buenos resultados de potencia38.
Ahlering,
Chou y Skarecky, aprovechan la robótica y describen una técnica que se basa en
la disección de los pedículos y la preservación de los erectores, usando
bulldog sobre el pedículo y tras cortarlo con corte frío y disecar los
erectores, aplican Floseal y Gelfoam, siendo sólo preciso una ligadura, en caso
de persistir sangrado arterial.
Los
resultados funcionales están aún por ver, al igual que el posible efecto tóxico
del Floseal sobre los erectores39.
La
misma técnica de aplicar un bulldog sobre el pedículo, para evitar los clips o
cualquier tipo de energías en la cercanía de los erectores, es también descrita
por Gill.
Tras
la sección de los pedículos, aplican ligaduras de 4/0 reabsorbibles y miden con
ecodoppler transrectal, la intensidad y el número de vasos viables de los
erectores antes, durante y al finalizar la cirugía.
No
describen los resultados, pero hay que destacar la edad media de los pacientes
de 58 años40.
Por
último, destacar tres publicaciones de prostatectomía radical laparoscópica
asistida por robot, en la que Duke Herrell defiende el papel de la robótica,
destacando que los buenos resultados actuales de la cirugía abierta, han
alcanzado una meseta difícil de ser superados con éste abordaje, pero que la
laparoscopia los ha alcanzado rápidamente, lo que hace pensar que la
experiencia con la laparoscopia y más aún con la robótica, nos permita mejorar
esos resultados41.
Joseph,
en la Universidad de Rochester, compara los resultados de la laparoscopia y la
asistida por robot, siendo los resultados similares, pero algo mejor con la
robótica en cuanto a la potencia.
Hacen
hincapié en que no se debe menospreciar la formación laparoscópica previa a la
utilización de la robótica. En efecto, la robótica te permite suavizar la curva
de aprendizaje, pero no conseguiremos buenos resultados, si nos saltamos los
pasos establecidos en la formación laparoscópica42.
Por
último, el grupo de Costello en la Universidad de Melbourne, confirman la
ventaja de la robótica sobre la curva de aprendizaje, al publicar su serie de
122 casos sin apenas experiencia laparoscópica previa. Obtienen unos márgenes
positivos de 16,3% y una continencia del 73% en 3 meses y del 82% a los 6 meses43.
Nuestra
Experiencia
En
el servicio de Urología del Hospital Universitario La Paz, se realizan
aproximadamente 150 prostatectomías radicales al año y pensamos que la cifra no
disminuya en el futuro, incluso que aumente, dado que cada vez realizamos el
diagnóstico más precozmente.
El
programa de prostatectomía radical laparoscópica, se inició en nuestro servicio
en junio de 2002, llevando realizados 544 casos en diciembre de 2005.
Casi
todas las cirugías han sido realizadas de forma transperitoneal, siendo unos
casos realizados mediante la técnica descendente (similar a la realizada por el
Dr. Gastón en Burdeos) y otros con técnica mixta retrógrada-anterógrada
(Heilbronn modificada).
Se
designaron al inicio del programa a dos urólogos del servicio, con el fin de no
paralizar el programa en ausencia de alguno de ellos.
Ambos
debieron realizar un entrenamiento intensivo en simulador de laparoscopia, en
animales de experimentación, así como sendas rotaciones en centros con
experiencia en prostatectomías radicales laparoscópicas durante 1 mes, antes de
iniciar nuestro programa en humanos.
El
tiempo total de entrenamiento fue de 6 meses.
Actualmente
se han incorporado otros miembros del servicio como primer cirujano, incluso
residentes y se prevén más incorporaciones de forma progresiva.
Duración de la cirugía
La
duración media de los 544 casos es de 203,01 minutos (75-630 min) (Tabla 1).
Tabla 1
Descriptiva
|
Casos |
1-50 |
51-100 |
101-147 |
148-200 |
201-262 |
262-544 |
|
Duración min |
300 (135-630) |
211 (105-300) |
210 (110-330) |
195 (110-390) |
181 (90-420) |
197(105-270) |
|
Hemorragia ml |
715 (100-3500) |
374 (100-120) |
389 (100-1200) |
382 (100-1200 |
360 (50-900) |
348 (50-800) |
|
Estancia días |
3,8 (2-17) |
3 (2-6) |
3 (2-14) |
3,7 (2-16) |
3,4 (2-9) |
3,2 (2-8) |
|
Transfusión |
38% |
20% |
10,6% |
9,4 |
5,1% |
1% |
Si
separamos la duración según el número de casos realizados, comprobamos cómo con
la experiencia se van acortando los tiempos, pasando de 5 horas 10 min de media
en los primeros 50 casos, a las 3 horas 33 min en los casos 101-147.
Actualmente la duración oscila entre 90-340 (198,25 min de media) (Fig. 1).
FIGURA 1. Duración de
la cirugía.
Si
lo comparamos con otros centros de referencia, observamos la misma progresión:
Guillonneau
presentaba 4 horas 28 min en los primeros 50 casos y menos de 3 horas en
450-50013.
Evidentemente
éste tiempo estará influenciado por la necesidad o no de realizar
linfadenectomía y/o preservación de erectores.
En
nuestro caso, se realizó linfadecectomía a un 15,18% y preservación de
erectores en un 51% (26,9% bilateral). En nuestro servicio se ha realizado la
revisión y estudio de 213 prostatectomías radicales retropúbicas, para obtener
unas directrices generales al respecto:
Indicaciones para realizar linfadenectomía y preservación de
erectores en el cáncer de próstata (Hospital Universitario La Paz)
Revisión
de 213 prostatectomías radicales abiertas realizadas entre octubre de 1995 y
octubre de 1999.
T1c
n=106 pN+=3 márgenes+ 27 (24,1%)
Uno
de los pN+ tenía PSA>20, los otros dos tenían PSA<10 (uno Gleason Bx 3+4
y otro 3+3)
T2-T3a
n=107 pN+=17 márgenes+37 (31,9%)
8
de los pN+ tenían PSA>10 y entre los que tenían PSA<10, 6 tenían Gleason
en la biopsia >6
Si
no hubiéramos realizado linfadenectomía en casos:
•
T1c + PSA<20, hubiéramos tenido 1/106 (0,9%) pN+, dejando de diagnosticar 2
casos pN+ (1,9%=2/106).
•
T1c + PSA<20 + Gleason en biopsia<7, hubiéramos tenido 2/106 (1,9%) pN+,
dejando de diagnosticar 1 caso pN+ (0,9%=1/106).
•
‑T2-T3a + PSA<10 + Gleason en biopsia<7, hubiéramos tenido14/107
(13,1%) pN+, dejando de diagnosticar 3 casos pN+ (2,8%=3/107).
Admitiendo
un error diagnóstico menor del 3%, podríamos obviar la linfadenectomía en los
siguientes casos:
•
T1c + PSA<20 + Gleason en biopsia<7
•
T2-T3a + PSA<10 + Gleason en biopsia<7
PRESERVACIÓN DE ERECTORES
Casos T1c
Se
puede hacer preservación de erectores en los pacientes T1c con PSA<10,
menos de 3 biopsias positivas y sin presencia de patrón Gleason 4 ni 5.
En
estos casos la posibilidad de que el paciente tenga un tumor pT3 es del 28%
(13/46) y en ese caso la posibilidad de tener un margen positivo es del 54%
(7/13).
La
posibilidad de que sea un tumor pT2 (organoconfinado) es del 72% (33/46) y en
ese caso la posibilidad de tener un margen positivo (por incisión capsular
involuntaria) es del 6%.
La
preservación de erectores se puede hacer bilateralmente, ya que cuando el tumor
rebasa la cápsula prostática, en el 50% de los casos lo hace en el lado donde
las biopsias eran negativas.
Casos T2-T3a
Se
puede hacer preservación de erectores en los pacientes T2-T3a con PSA<
10, menos de 3 biopsias positivas y sin presencia de patrón Gleason 4 ni 5, en
los cuales sólo tengan biopsias positivas en un solo lóbulo.
En
estos casos la posibilidad de que el paciente tenga un tumor pT3 es del 36%
(12/33) y en ese caso la posibilidad de tener un margen positivo es del 25%
(3/12).
La
posibilidad de que sea un tumor pT2 (organoconfinado) es del 64% (21/33) y en
ese caso la posibilidad de tener un margen positivo (por incisión capsular
involuntaria) es del 24%.
La
preservación de erectores se puede hacer en el lado sin biopsias positivas, ya
que en ninguno de nuestros pacientes el tumor rebasó la cápsula en el lado
contralateral al de las biopsias positivas.
CONCLUSIONES
Se
pueden preservar erectores en los pacientes con PSA<10, con menos de
3 (3 de 6 o menos del 50% de las biopsias) biopsias positivas y sin que exista
ningún foco Gleason 4-5.
En
los T1c pueden preservarse ambos erectores aceptando una posibilidad de
márgenes positivos del 20%.
En
los tumores palpables T2-T3a puede preservarse el erector del lóbulo que no
tenga ninguna biopsia positiva.
Reconversión a cirugía abierta
Desde
Junio de 2002 a Diciembre 2005, hemos realizado 544 prostatectomías radicales
laparoscópicas en las que en 4 ocasiones ha sido necesaria la reconversión a
cirugía abierta.
Todos
los casos se dieron dentro de las primeras 18 cirugías, lo que habla a favor de
una estrecha relación con la poca experiencia en cirugía laparoscópica, puesto
que en ningún otro caso posteriormente se ha precisado dicha medida.
De
los 4 casos, el primero (caso 1) se debió a apertura vesical, mal control de la
hemostasia y falta de experiencia.
El
caso 6, a dificultad con la anastomosis.
El
caso 12 presentó una hipercapnia y fibrilación auricular secundaria con
imposibilidad de manejo anestésico.
En
el caso 18, se provocó lesión iliaca e intestinal con la colocación de un
trocar.
Todos
los casos, salvo el tercero por hipercapnia, se debieron a falta de
experiencia. Posteriormente se han producido situaciones similares, con
dificultad en la anastomosis, control de la hemostasia, lesión rectal... que
hemos solucionado de forma laparoscópica.
Al
compararlo con lo publicado por otras series, todas coinciden en presentar la
mayoría de las reconversiones, en sus primeros casos.
Guillonneau
y Vallencien presentaron 7 reconversiones en 567 casos13, siendo
todos en los primeros 70 casos.
Rassweiler
publicó 9 de 43812, siendo un solo caso,
posterior a los primeros 219.
Sangrado y transfusión
Las
pérdidas sanguíneas anotadas en nuestros 544 casos, dibujan una línea
descendente, con 348 ml de media (50-3.500) y 7% de transfusión. (Fig. 2).
FIGURA 2. Hemorragia
intraoperatoria.
Comparando
los primeros 50 casos (750 ml de media y 37% de transfusión) con los casos
101-147 (374 ml y 10.6% de transfusión), observamos dicha progresión.
Igualmente,
el porcentaje de transfusión disminuye de 58,3% a 10,7% 5,1% y 1% en los años
2002, 2003, 2004 y 2005.
Si
lo comparamos con otros centros, observamos la misma tónica:
Rassweiler12 publicó 1.100 ml en sus primeros 219 casos y 800 ml
posteriormente.
Stolzenburg8 presenta una media de 350 ml (100-850) y un 1,4% de
transfusión, en 70 casos realizados de forma extraperitoneal, con una
experiencia previa transperitoneal de 70 casos.
Guillonneau13 publicó una pérdida de 380 ml (50-1600) y 4,9% de
transfusión, siendo en los primeros 50 casos, 514 ml de media y de 292 ml en
los casos 500-567.
Complicaciones intraoperatorias
Durante
las 544 prostatectomías realizadas hasta Diciembre 2005, se han podido rescatar
los datos de 476 pacientes para complicaciones Intraoperatorias y 494 de
complicaciones postoperatorias que se describen a continuación en las Tablas 2
y 3.
Tabla 2
Complicaciones
intraoperatorias recogidas sobre 476 pacientes
|
Complicaciones intraoperatorias |
Nº de casos |
% |
|
Lesion
vascular mayor |
2 |
0,42% |
|
Apertura
vesical |
3 |
0,63% |
|
Apertura
rectal |
11 |
2,31% |
|
Hemorragia |
3 |
0,63% |
|
Hemorragia,
dificultad anastomosis |
2 |
0,42% |
|
Lesión
arteria epigástrica |
1 |
0,21% |
|
Apertura
trígono en línea media |
2 |
0,42% |
|
Dificultad
anastomosis, desgarro uretra |
4 |
0,84% |
|
Dificultad
disec vesiculas, disec retrograda |
1 |
0,21% |
|
Apertura
cúpula vesical |
2 |
0,42% |
|
Neumotórax
a tensión |
1 |
0,21% |
|
Enfisema
subcutáneo |
1 |
0,21% |
|
Herniorrafia
inguinal |
2 |
0,42% |
|
Estenosis
uretra, falsa via, sondaje bajo vision |
1 |
0,21% |
|
Zona
posterior de anastomosis separada |
1 |
0,21% |
Tabla 3
Complicaciones
postoperatorias recogidas sobre 494 pacientes
|
Complicaciones
postoperatorias |
Nº de casos |
% |
|
Hemorragia que requiere transfusion |
14 |
2,83% |
|
Hemorragia que requiere cirugía laparoscópica |
2 |
0,4% |
|
Hemorragia que requiere cirugía abierta |
2 |
0,4% |
|
Sospecha de lesión intraabd. que requiere cirugía |
|
|
|
abierta |
2 |
0,4% |
|
Hematuria |
4 |
0,8% |
|
Distension abdominal sintomática -ileoparalítico |
13 |
2,63% |
|
Fuga de orina |
6 |
1,21% |
|
IRA + ileo paralitico |
1 |
0,2% |
|
Sangrado peridrenaje |
1 |
0,2% |
|
Gastroenteritis |
7 |
1,41% |
|
Se arranca la sonda |
1 |
0,2% |
|
Neuropatia periferica |
1 |
0,2% |
|
Dolor perineal |
1 |
0,2% |
|
Hernia trócar 10 |
1 |
0,2% |
|
Linforrea |
1 |
0,2% |
|
TVP |
1 |
0,2% |
|
Infeccion herida |
2 |
0,4% |
|
Hernia inguinal estrangulada |
1 |
0,2% |
|
Diarrea sanguinolenta |
1 |
0,2% |
|
Lesion rectal, lesion ileal, Fournier |
1 |
0,2% |
|
Absceso pelviano y fiebre |
1 |
0,2% |
|
Fistula rectouretral o rectovesical |
1 |
0,2% |
Márgenes positivos
Si
comparamos los márgenes positivos globales de las prostatectomías radicales
retropúbicas con las laparoscópicas, observamos que no hay grandes diferencias:
pT2:
19% (73/385) en laparoscopia y 16,8% (21/125) en abierta y pT3: 53,8% (78/145)
laparoscópica y 51,1% (45/88) en abierta.
La
localización de los márgenes, puede estar relacionada, como hemos mencionado
anteriormente, con la técnica empleada y la experiencia del cirujano.
Tenemos
que tener en cuenta, que los casos revisados de prostatectomía radical abierta,
se operaron tras contar con más de 10 años de experiencia con la técnica,
mientras que la experiencia acumulada con prostatectomía radical laparoscopia
en nuestro servicio no llega a los 4 años.
En
nuestra serie, la localización más frecuente es posterolateral unilateral con
50 casos (50/133 37,5%), seguido de ápex unilateral con 25 (25/133 18,7%).
Hay
cierta discrepancia en la literatura sobre la incidencia de márgenes
positivos, en aquellos casos en los que se realiza preservación de erectores.
Algunos autores refieren menor tasa de márgenes positivos, en los casos que se
preservan erectores. Es posible que se debido en parte a la selección de casos9. En nuestra experiencia, la tasa de márgenes no se ve
afectada negativamente en los casos de preservación de erectores.
Así,
en nuestra serie, tenemos un 31,3% de márgenes positivos en los casos en los
que no se realiza preservación de erectores, 28,1% si se realizó preservación
unilateral y 29,6% si se preservó de forma bilateral.
Comparando
nuestra serie en cirugía abierta revisada junto con la laparoscópica, con las
distintas series de otros centros de referencia publicadas, podemos decir, que
nuestros porcentajes de márgenes positivos son similares8,12,26.
Resultados funcionales
Nuestra
serie es todavía relativamente corta en el tiempo, como para poder presentar un
número importante de casos con más de 12 meses de seguimiento.
Además,
estos casos son los primeros y por la poca experiencia del momento, no son
comparables a los últimos respecto a la calidad de la preservación del cuello
vesical, esfínter uretral y haces neurovasculares.
De
los 283 pacientes con datos completos recogidos y más de 12 meses de
seguimiento, el 80,7% presentan perfecta continencia o usan una compresa de
seguridad (17%). Si valoramos solo los últimos 50 casos de éstos 283, tenemos
un 86% de buenos resultados (no protección o una pequeña compresa de seguridad
al día). A 24 meses de seguimiento este porcentaje asciende a 91,4% (81
pacientes).
En
cuanto a la función eréctil, de los 16 pacientes con más de 24 meses de
seguimiento con preservación bilateral, 6 (37,5%) mantiene relaciones sexuales
(con penetración) con o sin necesidad de medicación oral. Teniendo en cuenta
que la edad media de nuestros pacientes está por encima de los 60 años (64,15),
nuestros resultados son comparables a los publicados por Mani Menon en éste
rango etario44.
Otros
datos de interés son una estancia media de 3,4 días (2-44) y 16,5 días con sonda
(7-60) (Figs. 3 y 4).
FIGURA 3. Estancia
postoperatoria.
FIGURA 4. Días con
sonda.
El
tiempo de sondaje se está muy influido por la imposibilidad de realizar
cistouretrografías a todos los pacientes, dado el elevado número de enfermos
que operamos. Durante varios meses realizamos cistouretrografías a todos los
enfermos a los 7 días y comprobamos que aproximadamente el 50% de los pacientes
tenía una fuga de contraste en la anastomosis. A partir de ese momento
decidimos, como política del Servicio, el retirar la sonda a todos los
pacientes a los 14 días, sin realizar cistouretrografías previas.
En
una escala analógica para el dolor, con puntuación de 0-10, se recoge éste dato
al segundo día de postoperatorio, siendo la media de 2 (0-8).
Agradecimientos: Agradecemos la
colaboración de los Dres. Alonso Dorrego y López-Tello en la revisión de las
historias de los pacientes, así como a los demás miembros del servicio de
urología por remitirnos a los enfermos.
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Dr. J.R. Cansino Alcaide
E-mail: urocansino@yahoo.es