EDITORIAL
Frans Debruyne Valedictory Lecture. Una mirada al futuro de la
Urología
Vela Navarrete R.
Servicio de Urología. Fundación
Jiménez díaz. Madrid.
Actas Urol Esp. 2007;31(5):431-436
Tradicionalmente la persona que
hace su discurso de despedida académica revisa los últimos desarrollos de su
especialidad y hace un análisis de su contribución a estos avances durante su
vida académica. De hecho, este tipo de discursos constituye una LAUDATIO PRO
HOMO. Sin embargo, mi discurso será diferente, algo que no va a sorprender a
aquellos que me conocen. Más que describir lo que yo he hecho por la Urología
durante los últimos 25 años prefiero echar una mirada sobre el futuro de
nuestros logros y particularmente sobre mis opiniones y previsiones en relación
con los temas y responsabilidades relacionadas con futuras estrategias y
compromisos profesionales.
Predecir el futuro no es materia
fácil. Sin embargo especular sobre el futuro de la Urología no es demasiado
arriesgado, sobre todo porque mis predicciones están basadas en un profundo
conocimiento de mi especialidad. Durante mi carrera urológica he tenido la
suerte de viajar mucho, conociendo en profundidad la escena urológica global,
al mismo tiempo que he explorado y analizado las futuras direcciones en las que
puede moverse nuestra especialidad. Por lo tanto, pretendo presentar mis puntos
de vista personales en estos temas, no para demostrar lo inteligente que soy,
sino para confirmar la enorme devoción y responsabilidad que siempre he tenido
con mi muy amada especialidad. La Urología es, en todos los aspectos, de enorme
grandeza y demasiado importante para conseguir la satisfacción individual con
pequeñas e insignificantes realizaciones. Los urólogos debemos sentirnos
demasiado grandes para sólo sueños pequeños.
En 1981 predije que, para
sobrevivir, la Urología tenía que superespecializarse,
un objetivo que conseguí hacer realidad en el Departamento de Urología de la
universidad de NIMEGA. Evidentemente, no hice este proyecto yo solo. Los
objetivos de superespecialización que propuse hace 25
años, que continúan siendo muy actuales, han adquirido ahora una dimensión
mucho más amplia como consecuencia de los muy numerosos progresos y
descubrimientos técnicos y básicos que se han producido en la urología durante los
últimos años.
En 1988 como miembro recién
elegido del Comité de Organización de la Asociación Europea de Urología,
insistí sobre la necesidad de crear una asociación paneuropea con sólidos
fundamentos científicos y profesionales que fuese la responsable de posicionar
la urología europea e incluso la urología mundial desde su capacidad y
actividad. De nuevo, con la ayuda de muchos amigos urólogos que estaban
convencidos de este proyecto estratégico, y más tarde como Secretario General
de la Asociación Europea de Urología, tuve la oportunidad y ocasión de
conseguir este empeño que ahora llamamos Asociación Europea de Urología (EAU)
con más de 17.000 urólogos asociados, con enorme conexiones internacionales y
entre países, que permiten sentirnos en casa en cualquier punto de la geografía
europea.
Los fundamentos esenciales para el
futuro de la urología están relacionados con su contenido. Veo ahora, como hace
25 años, cinco campos de interés particular aunque su desarrollo no sea
necesariamente homogéneo, especialmente comparando Estados Unidos y Europa, y
cambie progresivamente. Estos cinco campos de acción urológica son los
siguientes: urología pediátrica, uro-oncológica,
urología funcional, urología andrológica y urología mínimamente
invasiva. De hecho, ésta es la base de la superespecialización en urología que ahora se produce
prácticamente en toda Europa y a escala global. La era de la Urología General y
de los urólogos capaces de diagnosticar y tratar todas las diferentes
enfermedades urológicas, está definitivamente superada. Si no aceptamos la
necesidad de la subespecialización en algunos de
estos cinco campos urológicos quedaremos condenados a la pérdida de partes
sustanciales de nuestra especialidad, tanto en el aspecto quirúrgico como en el
aspecto médico. La pregunta que sigue es la siguiente; ¿durante cuánto tiempo
conseguiremos que todas estas áreas especializadas se mantengan dentro de la
urología?.
Urología pediátrica
La posición de la urología
pediátrica en Holanda es sólida, en las manos de urólogos pediátricos. En este
sentido nuestra situación es muy similar a la de los Estados Unidos donde la
urología pediátrica ha tenido que conseguir una posición firme e independiente
y es ahora reconocida como una subespecialidad
urológica oficialmente certificada. Es esa una situación muy diferente a la que
vivimos en otras partes de Europa donde la urología pediátrica está en manos de
los cirujanos pediátricos. A pesar de nuestros esfuerzos, creando la Sociedad
Europea de Urología Pediátrica, la situación no ha cambiado mucho en los
últimos 25 años. Sin embargo, los cirujanos pediátricos ya están convencidos
que necesitan una formación completa en urología si desean realizar una
práctica urológica pediátrica óptima. La aportación de los urólogos pediátricos
en este compromiso de prioridades ha sido importante por su conocido interés en
el desarrollo de nuevas instrumentaciones endoscópica
y su pionera dedicación a nuevos campos que faciliten la cirugía
reconstructiva, y en concreto al uso de células troncales para crear tejidos
mediante las estrategias apropiadas que permitan sustituciones vesicales, ureterales y de otro tipo.
Urología oncológica
He dedicado la mayor parte de mi
actividad urológica a la urología oncológica. Nótese en que prefiero hablar de
urología oncológica más que de oncología urológica, cómo hacen en Estados Unidos
y la razón es la siguiente. Si ponemos el énfasis en la urología estamos
realzando el papel esencial que juega el urólogo en el diagnóstico y
tratamiento de los cánceres urológicos. Ciertamente es el urólogo el que
diagnostica el cáncer de próstata, el cáncer de vejiga, el cáncer de testículo
y el cáncer de riñón y es el urólogo el que toma la decisión en cuanto a la
mejor estrategia terapéutica para cada caso concreto. Además, es precisamente
el urólogo el que ha desarrollado los algoritmos para diferenciar entre tumores
agresivos o no agresivos, adaptando de este modo la terapéutica a su riesgo.
Finalmente, es el urólogo el que ha dedicado tiempo a la investigación clínica
demostrando que es esencial para el desarrollo de la oncología urológica.
Podemos referir estos comentarios
al cáncer de próstata, el tumor urológico más prevalente
y la causa más común de muerte de cualquier varón después de los 50 años.
Durante muchos años he defendido la detección precoz del cáncer de próstata en
todos los varones mayores de 55 años y particularmente en aquellos con riesgos
concretos de desarrollar cáncer de próstata, como es el caso de la historia
familiar positiva. Estos individuos tienen alto riesgo de sufrir un cáncer de
próstata y tienen todos los derechos para que en ellos se aplique cualquier
procedimiento que permitan el diagnóstico precoz. Insisto, la detección precoz
no significa cribado por cáncer de próstata. Screening
o cribado se refiere a la solicitud activa de los médicos de análisis para
detectar el cáncer de próstata. La detección precoz es diferente. La detección
precoz se refiere a hallazgos concretos en respuesta a la petición de pacientes
que están preocupados por su salud prostática. Desgraciadamente ninguna de
estas dos peticiones están permitidas en Holanda.
Hablando estrictamente dentro de los límites legales tanto la petición
individual (case find) o detección precoz, como el
cribado están prohibidos en Holanda. Al menos esta fue la conclusión de una
discusión que personalmente tuve con las autoridades sanitarias holandesas, lo
que motiva un grave conflicto ya que las guías de comportamiento de la Asociación Europea de Urología, que
considero fundamentalmente profesionales, responsables y basadas en evidencias
y en la experiencia de los expertos, indican que la detección precoz del cáncer
de próstata a gran escala es recomendable. Como urólogo oncológico y
profesional responsable debo seguir las recomendaciones de las guías de
comportamiento más que las recomendaciones legales de mi país.
La detección precoz está basada en
el PSA; sin embargo, somos conscientes de que usando esta estrategia muchos
cánceres precozmente detectados, quizás por encima del 30%, corren el riesgo de
ser sobretratados. Pero ésta no es la responsabilidad
del PSA sino del urólogo que se enfrenta al diagnóstico precoz del proceso.
Hace 15 años no éramos capaces de diferenciar correctamente entre un cáncer
indolente o agresivo. Hoy, utilizando los algoritmos oportunos, la bioquímica
clínica, la biología molecular, así como parámetros patológicos, estamos en
condiciones de diferenciar más eficientemente la agresividad. Este progreso
permitirá a los urólogos aplicar el tratamiento cuando está indicado o a
soslayar procedimientos agresivos, como cirugía o radioterapia, cuando sea
innecesario.
Se afirma hoy día que la
ONCOLOGIA, incluyendo la oncología urológica, es un compromiso
multidisciplinario. Estoy de acuerdo en que ninguna de las enfermedades
tumorales urológicas debe ser tratada hoy día sólo por el urólogo; sin embargo,
es el urólogo el que debe ser el capitán y responsable del proceso. Debe tener
consultas con los oncólogos médicos, radioterapéutas
y otras especialidades para determinar el mejor tratamiento para cada paciente.
No es aceptable por más tiempo que el cáncer de próstata localizado sea tratado
con cirugía si el paciente ha sido sólo visto por el urólogo o por el
radioterapeuta. El urólogo debe guiar al paciente explicando las diferentes
posibilidades, sin sobreestimar su participación en el proceso o minimizando
otras potenciales contribuciones. Y todo ello desde las evidencias que
progresivamente suministra la literatura a través de ensayos clínicos de
excelencia.
Investigación traslacional
en Urología
Cuando comencé mi carrera
académica estaba convencido que la investigación básica era fundamental para
una especialidad clínica como la urología sobre la que tendría un impacto
directo. A esto se le llama actualmente investigación trasnacional, un terminó
que introdujimos hace más de 20 años. El programa que desarrollamos estaba
fundamentalmente dirigido a cuestiones oncológicas. Uno de los éxitos más
formidables de estos esfuerzos fue la detección de una anormalidad genética específica
del cáncer de próstata que actualmente conocemos como PCA3-DD3. Cuando las
células prostáticas muestran una sobreexpresión de
este gen, significa que el paciente tiene el 80% de probabilidades de tener un
cáncer de próstata, una especificidad próxima al 80% que es mucho más alta que
la del PSA, que está alrededor del 20%. Incluso el valor predictivo
negativo está próximo al 90%. Esto significa que cuando la prueba es negativa
podemos evitar la biopsia. Por el contrario cuando la prueba es positiva,
independientemente del valor del PSA, la biopsia está indicada. Seguimos
investigando otras pruebas moleculares, tanto para procesos oncológicos como no
oncológicos y puedo predecir que la combinación de tales pruebas facilitará el
diagnóstico precoz y el manejo oncológico de muchas enfermedades urológicas. En
este sentido parece haber luz en el horizonte y el diagnóstico precoz será
rutinario. Sin embargo, el mayor reto de futuro está en la prevención.
Como señalado previamente el sobretratamiento de los cánceres urológicos, y más en
particular del cáncer de próstata, es el auténtico peligro. Hemos realizado
muchas, muchísimas prostatectomías radicales con el
alto coste de muchos efectos negativos. En mi opinión, extirpar un cáncer de
próstata indolente es un desastre, tanto para el cirujano como para el
paciente. El entusiasmo por la cirugía, ahora exagerado con la cirugía laparoscópica anuncia más sobre tratamientos.
Urología mínimamente invasiva
Ese tipo de cirugía, que debíamos
llamar menos invasiva porque al fin al cabo incluye
procedimientos muy invasivos en muchas ocasiones,
comenzó a finales de los años 70 y comienzo de los 80 con el desarrollo de los
procedimientos endourológicos que actualmente son
utilizados para extraer o destruir cálculos renales. Inmediatamente después
llegó la cirugía laparoscópica, primero sin éxito, al
comienzo de los noventa, y después con formidable entusiasmo que finalmente se
ha concretado en lo que llamamos cirugía laparoscópica
robotizada. Por sí mismo este progreso es fantástico y debe ser aplaudido y
festejado. La forma de aplicarlo, sin embargo, es otro ejemplo de la manera
incontrolada de aplicar novedades técnicas que deben ser realizadas sólo por
aquellos urólogos con genuina experiencia en el procedimiento, en este caso en
la cirugía laparoscópica. Cualquier joven urólogo, en
cualquier parte del mundo, en estos momentos desea realizar cirugía laparoscópica incluyendo la prostatectomía
radical. Hay potencialmente dos grandes peligros para ello: en primer lugar, no
hay muchas indicaciones para los procedimientos laparoscópicos
en muchos de estos países, incluyendo Holanda, para permitir que cada urólogo
consiga y mantenga una experiencia suficiente para realizar estas
intervenciones de manera satisfactoria, con muy baja morbilidad. Más aún,
ningún urólogo con sentido crítico debe embarcarse en este tipo de
intervenciones en casos de cáncer de próstata en los que la cirugía no es
necesaria y los pacientes pueden ser incluidos en otros protocolos más
beneficiosos. Las comunidades urológicas nacionales e internacionales deben
tener la autodisciplina suficiente para desarrollar guías de comportamiento
para que la cirugía laparoscópica sea aplicada
exclusivamente en centros de excelencia en cirugía urológica laparoscópica que además dispongan de todo el equipamiento
incluido los elementos robotizados. La era en la que el urólogo era capaz de
realizar cualquier tipo de cirugía ha pasado, aunque muchos urólogos piensan
aún de ellos mismos que son capaces de enfrentarse a este reto. He podido ver
muchos urólogos con experiencia quirúrgica insuficiente en buen número de
procedimientos y es inaceptable que los pacientes mueran o sufran consecuencias
motivadas por la incompetencia del cirujano. Por lo tanto, es absolutamente
necesaria una nueva orientación en la subespecialización
de los procedimientos quirúrgicos.
Formación urológica. Residencia en urología
En consecuencia, es necesario una
reorientación y renovación en el itinerario de la formación urológica de
nuestros residentes. Algunos gobiernos desean que se acorte el periodo de
especialización y seguramente esto es correcto. En mi opinión, cinco años de
formación urológica es suficiente, pero estos cinco años deben ser de formación
urológica total y exclusiva. Los dos años adjudicados al tronco común de la
cirugía general deben ser abandonados. Si fuera necesario, algunas de las
técnicas de cirugía general más elementales pueden ser aprendidas hoy día en
laboratorios adecuados. No hay ningún motivo para que un residente en urología
pierda su tiempo en los servicios de urgencia o de cirugía general. Durante
años he propuesto ese cambio y ahora que estoy a punto de abandonar la vida
académica es para mí un placer comprobar que la Asociación Urológica Holandesa
ha aceptado, al menos parcialmente, el concepto de superespecialización
en la formación urológica.
Superespecialización en urología significa
diferenciación, no sólo en el campo de trabajo si no en el campo de los
procedimientos. La urología se caracteriza por el hecho de que el urólogo hace
sus propios diagnósticos y ejecuta por sí mismo el tratamiento médico
quirúrgico apropiado. Este tipo de práctica debe ser mantenida porque
representa los fundamentos de la urología como especialidad. Sin embargo,
nuevas y sofisticadas técnicas diagnósticas son ahora posibles y disponibles y
más paciente reclaman un diagnóstico precoz de su
enfermedad. Por lo tanto, habrá en un futuro no distante cada día más
necesidades de los así llamados “urólogos de oficina”. En mi opinión, al menos
el 50% de los urólogos debían de pertenecer a esta categoría, en algún momento,
en el próximo futuro. El problema es que ningún urólogo decide ser urólogo para
permanecer en una consulta urológica. Sin embargo, teniendo presente la
amplitud del diagnóstico urológico y los futuros tratamientos no invasivos o menos invasivos que
pueden aplicarse a nivel de la consulta urológica, este tipo de especialización
parece totalmente razonable. De hecho, más y más tratamientos médicos de
padecimiento previamente intratables pueden hoy aplicarse en la consulta.
A mitad de los 80 comprobamos que
el desarrollo de los tratamientos médicos de las enfermedades urológicas más
comunes, como son la hiperplasia prostática benigna y más tarde la disfunción
eréctil, se convertían en una rutina terapéutica de uso común. Otros
tratamientos, mejorados, serán disponibles muy próximamente. En mi opinión es
un error considerar que la indicación para tratamiento médico de la HBP. o de la disfunción eréctil se mantengan en manos de los generalistas, como sucede en algunos países. No tienen la
formación suficiente para discernir qué tratamientos deben ser aplicados de
manera individualizada.
Urología andrológica
En una reciente reunión sobre el
futuro de la urología de la Asociación Europea de Urología afirmé que no sólo
se está produciendo una disminución de las intervenciones urológicas, motivado
por los nuevos fármacos, si no una desviación de los tratamientos médicos a
manos de los generalistas y otros especialistas,
tales como ginecólogos y otros. La urología andrológica es un nuevo campo de la
urología y en mi opinión un campo exclusivo de la urología que pertenece a la
consulta urológica y que como tal debe desarrollarse sustancialmente en el
futuro inmediato. Para no perder este nuevo campo urológico, frente a otras
especialidades, es necesario definir una estrategia y desarrollarla con
convencimientos. La población del varón que envejece está creciendo
rápidamente. La calidad de vida es ahora un tema muy importante en los sistemas
públicos de salud y la del varón añoso depende fundamentalmente de sus
funciones urológicas y andrológicas. Hoy día esto significa una nueva
oportunidad de acercamiento a la población añosa. Recientes progresos han
establecido la relación entre disfunción eréctil y disfunción cardiovascular,
el síndrome metabólico y estilos de vida. Esta perspectiva, completamente nueva
va a afectar al pensamiento urológico y al manejo de los enfermos. La creación
de Centros de Salud del Varón debe permanecer en las manos del urólogo. Sin
embargo, hasta el momento, la mayoría de los urólogos han mostrado un mínimo
interés por los problemas urogenitales del varón añoso y esto, a mi juicio,
está motivado fundamentalmente por dos hechos: primero, porque los urólogos no
han sido formados para enfrentarse a este nuevo reto; más aún, muchos urólogos
piensan que este nuevo campo de diagnóstico precoz es aburrido y muy lejano de
sus objetivos urológicos. A esto le llamo yo pensamiento tradicional. Si los
urólogos no se anticipan en este imparable desarrollo asistencial perderán el
campo de la urología andrológica en su totalidad, del mismo modo que están
arriesgando la pérdida de la urología femenina en manos de los ginecólogos y de
algunas procedimientos mínimamente
invasivos en manos de los radiólogos. Y esto no es
bueno para el futuro de la urología. La historia muestra que es peligroso tener
razón en asuntos en los que él pensamiento demuestra estar equivocado.
La Asociación Europea de Urología
No puedo terminar esta
presentación sin algunas reflexiones sobre el futuro de la organización a la
que he dedicado muchos años. Hay muchos e importantes urólogos europeos
presentes aquí esta noche y estoy muy agradecido por ello. No tengo que
enseñarles como esperamos que desarrollen, aún más, nuestra Asociación ya que
han demostrado sobradamente que poseen conocimientos para dirigir la Asociación
como líder de la urología universal. Juntos hemos conseguido crear una
poderosa, científica y profesional, Asociación Paneuropea de Urología. Esta asociación
es conocida ahora en todas las esquinas del mundo como una de las asociaciones
profesionales mejor organizadas y estoy convencido que continuará el papel
prominente que le corresponde. Sin embargo, hay que ser cautos y estar
preparados para el futuro ya que llegarán nuevos retos, similares a los que
tuve que afrontar hace quince años cuando por primera vez establecimos esta
organización. El gran reto es mantener la asociación dentro de sus fronteras y
más allá. Van a necesitarse grandes esfuerzos, de todos vosotros, para dar este
servicio a nuestra Asociación aunque sé sobradamente que estáis preparados para
ello. Como urólogos sabemos estar bien preparados y tenemos ese sentido común,
que a veces falta en otras asociaciones, para conseguir el mejor futuro para la
Asociación Europea de Urología en cuyo esfuerzo podéis contar conmigo al menos
durante dos años más.
Traducción literal del Discurso de Despedida
Académica del Prof. Frans Debruyne
por el Prof. R. Vela Navarrete. Servicio de Urología. Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.