ORIGINAL
Cirugía renal laparoscópica conservadora de parénquima. Experiencia
inicial
Aguilera Bazán A, Alonso y Gregorio S, Pérez Utrilla M, Cansino
Alcalde JR, Cisneros Ledo J, De la Peña Barthel J.
Servicio de Urología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Actas Urol Esp. 2007;31(5):477-481
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RESUMEN |
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CIRUGÍA
RENAL LAPAROSCÓPICA CONSERVADORA DE PARÉNQUIMA. EXPERIENCIA INICIAL |
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Presentamos
nuestra experiencia inicial en cirugía renal laparoscópica conservadora de
parénquima. Se trata de una cirugía exigente que requiere de una considerable
experiencia en cirugía mínimamente invasiva. Esta técnica es particularmente
atractiva comparada con la cirugía clásica abierta, debido a la incisión que
precisa esta última y a la morbilidad que conlleva. |
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Palabras clave: Tumorectomía. Nefrectomía parcial.
Laparoscopia. Cirugía conservadora de parénquima. |
Desde que se realizó la primera nefrectomía
laparoscópica en 1991, la cirugía laparoscópica renal ha ido abarcando casos
cada vez más complejos, y lo que inicialmente se trataba de una
contraindicación para esta técnica, se ha ido convirtiendo a fuerza de adquirir
mayor experiencia y desarrollo tecnológico en una clara alternativa a la
cirugía abierta. Tal es el caso de la cirugía renal conservadora, que si bien no
es la técnica ideal para iniciarse en laparoscopia, es cierto que cada vez son
más las publicaciones que demuestran su buen resultado oncológico unido a las
bondades de la cirugía mínimamente invasiva1
(Figs. 1 y 2).
FIGURA 1
FIGURA 2
En este artículo presentamos la experiencia inicial de
nuestro Servicio en cirugía renal conservadora laparoscópica a los 2 años de
iniciarse el programa de laparoscopia renal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde septiembre de 2004 hasta Septiembre de 2006 se
han realizado en nuestro centro un total de 20 tumorectomías laparoscópicas por
vía transperitoneal, 13 de ellos varones y 7 mujeres. En 12 casos la cirugía ha
sido derecha y en 8 izquierda. En 10 ocasiones han sido tumores de polo
inferior, 2 de polo superior y 8 de tercio medio. La edad media es de 54 años
(37-72), el índice de masa corporal de 26 kg/m2 (22-37), la valoración del
riesgo anestésico es de 8 ASA1, 7 ASA2, 4 ASA3 y 1 ASA4. Del total de 20 casos,
6 presentan antecedentes de cirugía abdominal (30%). Como contraindicación
absoluta se ha considerado los pacientes monorrenos, tumores por encima de 4cm
o las localizaciones mesorrenales próximas al hilio. No se han descartado
tumores de localización posterior o de polo superior.
Como estudio preoperatorio principal se realiza una
TAC con cortes transversales y coronales, lo que nos permite determinar la
posición del tumor y su proximidad a la vía urinaria (Fig. 3).
FIGURA 3
La vía de abordaje elegida es la transperitoneal
debido a las ventajas de espacio que supone. En aquellos casos en los que se
sospeche que se pueda abrir la vía urinaria, se coloca un catéter ureteral
previo al acto quirúrgico, que nos servirá para inyectar azul de metileno y
asegurarnos de esta forma el correcto cierre de la vía. Desde un principio
hemos optado por el clampaje del hilio renal, pero la técnica la hemos ido
variando a medida que hemos adquirido experiencia, de manera que inicialmente
realizábamos un clampaje con torniquete similar al descrito por el grupo de la
Fundación Puigvert, con una disección completa de la arteria y vena renal2. Actualmente realizamos un clampaje
en bloque del hilio renal con una pinza laparoscópica de Storz diseñada para
ello teniendo cuidado de no abarcar también el uréter.
Tras marcar los límites de la resección con
coagulación, realizamos la exéresis del tumor con corte frío de las tijeras, ya
que el uso de coagulación en este punto puede enmascarar el plano tumoral.
Tomamos biopsia del lecho tumoral que enviamos intraoperatoriamente para ser
analizada por el patólogo. A continuación realizamos varias suturas contínuas
con Vicryl 0 y un clip de material reabsorbible en los extremos (Lapr-Ty
Ethicon), mientras inyectamos azul de metileno a través del catéter ureteral
para identificar la vía urinaria abierta. Aplicamos un rollo de Surgicel y Flo
Seal (Baxter) en el lecho tumoral y a continuación damos varios puntos de
aproximación de parénquima con Vicryl 0. Finalmente declampamos el hilio renal
y bajamos la presión del neumoperitoneo a 4 mmHg para realizar hemostasia.
Todos los pacientes salen del
quirófano con un tratamiento analgésico consistente en un infusor de 24 h de
duración que contiene Tramadol 300 mg, Ketorolako 90 mg y Primperan 90 mg.
Además se les deja pautado paracetamol 1g cada 6 horas. La misma noche de la
cirugía el paciente inicia tolerancia a líquidos.
RESULTADOS
No ha habido ningún caso de
reconversión a cirugía abierta. El tiempo quirúrgico medio es de 143 minutos
(90-240). El sangrado medio es de 293cc (50-1000), con 4 casos que han
precisado transfusión (20%). La estancia media hospitalaria es de 3,25 días
(2-5). En 6 ocasiones ha sido necesaria la apertura de la vía urinaria (30%).
El tiempo de clampaje medio es de 21,5 min. Los resultados anatomopatológicos
son los siguientes: 13 casos de adenocarcinoma de células claras pT1 de bajo
grado, 2 pT3 de alto grado, 4 casos de oncocitoma, 1 adenoma renal. En cuanto a
los márgenes de resección, hay dos casos que son positivos, uno de ellos se ha
realizado una nefrectomía radical inmediatamente después ya que el resultado de
la tumorectomía resultó ser un adenocarcinoma de células claras pT3 de alto
grado y el otro caso, un tumor pT1 de bajo grado, se decidió seguimiento. El
tamaño tumoral medio es de 3,0 cm (1,5-5,5).
En el apartado de complicaciones,
todas las cirugías se han finalizado por laparoscopia. Hemos tenido dos casos
de sangrado intraoperatorio de 1000 cc por clampaje inadecuado del hilio renal.
Otros dos casos precisaron transfusión en el postoperatorio inmediato. Ha
habido un caso de insuficiencia renal manejada médicamente (el tiempo de
isquemia caliente fue de 30 min.), 1 caso de urinoma infectado, como
complicación diferida, que precisó drenaje percutáneo. En el paciente número
11, el catéter ureteral se comportaba como obstructivo, motivo por el cual
presentó episodios de dolor cólico en el postoperatorio inmediato. Tras
comprobar con control radiológico el correcto cierre de la vía urinaria se le
retiró el catéter.
DISCUSIÓN
La laparoscopia renal es ya una
realidad como alternativa a la cirugía abierta, aunque parece que ésta última
continúa siendo el gold Standard3-6. Dentro
de la cirugía renal laparoscópica, la cirugía conservadora de parénquima es
todo un desafío que debemos acometer con la máxima experiencia laparoscópica
posible y el material adecuado. En la actualidad contamos con series grandes y
de suficiente seguimiento como para pensar que se trata de una técnica
oncológicamente segura en manos experimentadas1.
En nuestra experiencia inicial en
esta técnica hemos decidido descartar tumores por encima de 4cm debido al
dudoso control oncológico de la cirugía parcial en estos tumores7, aunque en la actualidad pueda
haber autores que se planteen la posibilidad de incrementar el tamaño tumoral
con seguridad oncológica hasta 7 cm en pacientes con anatomía favorable8. Otras dos contraindicaciones que
consideramos dependientes de la experiencia quirúrgica han sido la de tumores
de localización próxima al hilio renal, debido a la dificultad en el control de
sangrado y aquellos tumores localizados en pacientes monorrenos, en los que
creemos de elección la tumorectomía por vía abierta con enfriamiento renal.
Tumores de localización posterior o en polo superior no los hemos considerado
como una contraindicación laparoscópica, ya que con una buena liberación del
riñón se puede tener un acceso adecuado a estas posiciones (Figs. 4 y 5).
FIGURA 4
FIGURA 5
En cuanto a la vía de abordaje,
creemos que la transperitoneal tiene claras ventajas frente a la
retroperitoneoscopia debido al mayor espacio de trabajo que se consigue, lo que
repercute en la colocación de los puertos y por tanto en la mayor facilidad para
la disección tumoral y sutura del lecho quirúrgico9,10. Incluso los tumores de cara posterior los hemos
abordado por esta vía, con una mayor disección de todo el riñón para que nos
permita voltearlo prácticamente por completo.
Decidimos desde un principio
proceder al clampaje del hilio renal, si bien, inicialmente disecábamos la
arteria y la vena para proceder al clampaje arterial con un torniquete, esta
maniobra supone un tiempo mayor que el clampaje en bloque, y lo que es más
importante, requiere de una disección mayor de la arteria y la vena, con el
riesgo que conlleva de lesión vascular. Por estos motivos decidimos variar la
técnica y usar una pinza laparoscópica para clampar la arteria y vena renal en
bloque. En los primeros casos el resultado no fue el esperado ya que la pinza
que empleábamos no tenía la suficiente fuerza para colapsar por completo la
arteria, de manera que el sangrado fue importante (aproximadamente 1000cc) en
los primeros pacientes y el margen de disección del tumor era más incierto.
Actualmente disponemos de una pinza de clampaje vascular que ejerce mayor
presión, aunque debemos evitar disecar excesivamente la arteria, ya que se
podría producir una lesión en la íntima del vaso. No creemos que una isquemia
caliente en torno a los 30 min tenga una repercusión importante en la función
renal, como ya se ha demostrado en diversos estudios11,12.
Preferimos realizar la sección del
parénquima renal con corte frío de tijeras. En algunas ocasiones hemos empleado
algún sistema de corte-coagulación utilizado por los cirujanos generales en las
hepatectomías, pero no nos ha gustado ya que distinguimos peor el margen de
parénquima renal sano que queremos respetar.
Una vez terminada la sección del
parénquima renal, procedemos a la sutura sobre el lecho tumoral que debe ser lo
más rápida posible, para ello empleamos el clip plástico que nos ahorra tiempo
de isquemia caliente. El empleo de pegamento biológico tras la sutura nos
parece fundamental para reducir el sangrado y probablemente tenga un papel
importante en el cierre de la vía urinaria8,13.
De las complicaciones presentadas
la tasa de sangrado es más elevada, 20%, que en otras series en donde se
encuentra en torno al 10%1. El mal funcionamiento
de la pinza de Satinski que usamos inicialmente ha sido un factor determinante
en este aspecto. Los sangrados más aparatosos los hemos tenido durante la
sección del parénquima por un mal clampaje del hilio, más que en el
postoperatorio por problema de sutura del lecho tumoral. Una de las
transfusiones realizada en el postoperatorio se trataba de un paciente con
antecedentes de angor y una Hb de 9,8mg/dl tras la cirugía. La tasa de urinoma
es la encontrada en otras series, en torno al 5%. Sin duda, el empleo de azul
de metileno ayuda a identificar la vía urinaria abierta y, por otra parte, la
colocación de un catéter ureteral doble J en estos pacientes tiene su
importancia. La aplicación de pegamentos probablemente juegue un papel
importante, aunque nuestra serie es todavía demasiado corta para poder analizar
este aspecto.
El caso de insuficiencia renal presentado,
se trataba de un paciente de 71 años con antecedentes cardiovasculares
importantes (accidente cerebrovascular, claudicación intermitente, fibrilación
auricular) y con un tiempo de isquemia caliente de 30 minutos. Se manejó
médicamente, no precisando diálisis y siendo dado de alta con una creatinina
normal.
La tasa de márgenes positivos debe
reducirse a medida que se adquiere experiencia y el tamaño de la serie aumenta.
En este sentido, que el clampaje sea adecuado es fundamental ya que nos permitirá
ver claramente el plano de parénquima renal sano. Uno de los márgenes positivos
fue tratado con nefrectomía radical laparoscópica posteriormente, debido al
grado tumoral (pT3 alto grado). El otro caso se trata de un tumor pT1 de bajo
grado y lleva un seguimiento de 24 meses libre de enfermedad. El seguimiento
medio de toda la serie es de 12 meses, no habiéndose objetivado recidiva local
o en los puertos de trabajo.
No ha habido complicaciones
intestinales ni lesiones viscerales. Tampoco se han producido complicaciones de
pared abdominal.
CONCLUSIONES
La cirugía laparoscópica
conservadora de parénquima es una técnica claramente exigente que se debe
realizar cuando se tenga un manejo adecuado de la sutura intracorpórea. Es
también de vital importancia un clampaje adecuado del hilio renal (torniquete o
pinza vascular) ya que la complicación inmediata más temida (hemorragia
incontrolable) y el resultado oncológico (márgenes positivos) tiene una
relación directa con este hecho. La selección de pacientes con tumores más
fácilmente accesibles (polo inferior, exofíticos) reducirá la posibilidad de
complicaciones.
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Correspondencia autor: Dr. A.
Aguilera Bazán
Servicio de Urología. Hospital La
Paz
Pº de la Castellana 261. 28046
Madrid
Tel.: 917 277 000
Email autor: aaguilera11@yahoo.es
Información artículo: Original -
Cáncer de riñón
Trabajo recibido: diciembre 2006
Trabajo aceptado: abril 2007