ORIGINAL
Efectividad de un ensayo clínico sobre cuidados enfermeros para la
incontinencia en mujeres
Nieto Blanco E, Moriano Bejar P, Serrano Molina L, Dávila Álvarez V,
Pérez Llorente M.
Unidad de
Formación e Investigación. Gerencia de Atención Primaria Área 6. Majadahonda.
Madrid.
Actas Urol Esp. 2007;31(5):493-501
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RESUMEN |
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EFECTIVIDAD
DE UN ENSAYO CLÍNICO SOBRE CUIDADOS ENFERMEROS PARA LA INCONTINENCIA EN
MUJERES |
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Introducción:
La incontinencia urinaria es un problema frecuente en la mujer, se estima que
entre el 10% y el 30% la padecen. Los tipos más comunes son la
incontinencia de esfuerzo, de urgencia y mixta. Es un hecho probado que
afecta a la calidad de vida. |
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Objetivo:
Evaluar los beneficios derivados de la aplicación de una intervención de cuidados
enfermeros, integral y estandarizada en mujeres con incontinencia de
esfuerzo, urgencia o mixta, de grado leve o moderada. |
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Diseño:
Ensayo clínico aleatorizado y controlado. |
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Emplazamiento:
Atención Primaria, área 6. Madrid |
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Participantes:
256 mujeres, 128 por grupo. |
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Intervención:
Plan de cuidados sistematizado para el grupo de intervención y plan
convencional para el grupo control. |
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Resultados:
La tasa de participación fue del 59%, se siguieron 103, 48 en el grupo de
intervención (37,5%) y 55 en el grupo control (42,9%). |
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La
diferencia promedio del volumen de pérdidas antes y después de la
intervención fue, en las mujeres del grupo de intervención 5,7g (n = 22),
frente a 1,8 g (n = 27) en las del grupo control, no siendo esta reducción
significativa (p = 0,12), IC al 95% [-1,09/8,92]. Los cambios producidos en
el grado de la IU se valoraron a través de la escala de Sandvik y se
agruparon en: “mujeres que se curaron o
mejoraron” y “mujeres que permanecieron igual o empeoraron” después de la
intervención. Mejoran o se curan el 40,5% en el grupo de intervención frente
al 21% del grupo control (p = 0,059). |
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Conclusiones:
ambos planes de cuidados se han mostrado eficaces para mejorar la IU de este
grupo de mujeres. Ésta ha sido de mayor cuantía en el grupo intervención que
en el control, con diferencias clínicamente relevantes. Las pérdidas de
mujeres en el seguimiento, condicionó la potencia del estudio. |
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Palabras claves. Incontinencia urinaria. Mujer.
Atención primaria. Enfermería. Ensayo clínico. |
Este estudio ha sido financiado por el Fondo de
Investigaciones Sanitarias del Instituto Carlos III (expediente nº03/671).
Responsable de la Unidad de Investigación de enfermería del Área 6 de Atención
Primaria de Madrid.
La incontinencia urinaria (IU) es
un problema frecuente en las mujeres. Se estima que entre el 10% y el 30% la
padecen, aunque no sea frecuente que consulten por ello. La incontinencia de
esfuerzo (IUE), de urgencia (IUU) y mixta (IUM) son los tipos más comunes en la
población general, hallándose prevalencias variables según los instrumentos de
medición. Es además conocido que la IU afecta a la calidad de vida (CV),
principalmente en las relaciones sociales, siendo las mujeres con IUM las más
afectadas1,2.
La naturaleza multifactorial de la
IU y las circunstancias de cada sujeto aconsejan el diseño de intervenciones
que contemplen las distintas particularidades.
El abordaje terapéutico es diverso
según el tipo de IU. Así, la rehabilitación del suelo pélvico es el tratamiento
conservador de elección para las mujeres con IUE y IUM, tal como evidenció la
revisión sistemática de la Cochrane3.
En el caso de la incontinencia de
urgencia, las recomendaciones bibliográficas sugieren la reeducación del hábito
miccional a través de distintos procedimientos que enseñan a controlar la
frecuencia y urgencia del deseo miccional.
Conforme aumenta la edad de la
población, los costes derivados de la IU se convierten en un factor creciente
del gasto sanitario. Moore et al. estudiaron la eficacia y los costes derivados
de la terapia para el tratamiento de la IU realizada por enfermeras frente a la
terapia uroginecológica, concluyendo que las mejorías encontradas eran
parecidas en ambos colectivos a las 12 semanas y a los 2 años, pero los costes
eran más bajos en el colectivo de enfermeras. Este autor relata que,
recientemente, en los países de la Commonwealth, los profesionales de la
enfermería han puesto en marcha programas para el tratamiento convencional de
la IU4.
En la revisión bibliográfica
efectuada no se encontraron, en el contexto español, ensayos clínicos de esta
naturaleza.
La hipótesis de trabajo que se
estableció presuponía que una intervención de enfermería estructurada,
multimodal y apoyada en la “Teoría del déficit de autocuidados”, resultaría
efectiva para mejorar la incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta
de grado leve o moderado en mujeres, frente a la intervención convencional, que
no contemplaba un seguimiento estructurado y es la que se ofertaba de forma
habitual en la práctica clínica en atención primaria (AP).
Para confirmar esta hipótesis, se
realizó este estudio con el objetivo de evaluar los beneficios derivados de la
aplicación de una intervención enfermera integral y estandarizada en mujeres
con IUE, IUU, y IUM, leve o moderada, desarrollada por enfermeras en el ámbito
de la AP.
MÉTODOS
El diseño del estudio fue un
ensayo clínico comunitario controlado y de comparación de una intervención
sistemática experimental, frente a la intervención habitual o de control
ofertada en la actualidad en los Centros de Salud. La población de estudio
fueron mujeres de entre 40 y 69 años de los Centros de Salud del Área 6 de
Madrid, estratificada por edad y tipo de IU.
Para evitar la mezcla de sujetos
que pudiera producirse entre los dos grupos de intervención, si esta se hubiese
realizado dentro del mismo centro de salud, se aleatorizó la muestra por
centros en lugar de por individuos. De este modo en cada centro de salud solo
se realizó un tipo de intervención.
Se tomó como referencia el 15,4%
de prevalencia que resultó de un estudio epidemiológico realizado en el Área 6
en el año 20002.
Siendo conservadores con los
resultados de la intervención y considerando que el grupo control de
intervención no sistemática obtendría un beneficio limitado (mejoría en el 20%
de las mujeres con IU), se planteó como objetivo de eficacia una mejoría de al
menos el 50% de las mujeres al finalizar la intervención. Para ello se estimó
necesario reunir una muestra de 256 mujeres, 128 en el grupo de intervención
(GI) y 128 en el grupo control (GC).
La captación de las mujeres se
realizó de forma consecutiva, según acudían para ser atendidas en el centro por
cualquier motivo, hasta alcanzar el objetivo de la muestra. Las mujeres fueron
derivadas de las consultas de enfermería o medicina para su valoración por las
enfermeras que participaban en el estudio como investigadoras de campo.
Todas las mujeres que aceptaron
participar en el estudio firmaron el consentimiento informado.
Las variables estudiadas fueron de
distinta naturaleza: demográficas (edad, nivel cultural, etc.), clínicas y
otras relacionadas con los tipos y grados de IU, con la cantidad de las pérdidas
de orina y con el nivel de afectación de la CV. Además se estudiaron aquellas
que tenían relación con determinados factores considerados de riesgo para el
mantenimiento de la continencia en la mujer, como la amenorrea, el número de
partos o la edad. Finalmente se analizaron diversas características de las
mujeres consideradas en la literatura científica como potenciales factores
desencadenantes de la IU, como son: el consumo de tabaco, fármacos considerados
de riesgo (diuréticos, THS, hipnóticos), obesidad o actividad física de riesgo
(deportes de alta competición, equitación, aeróbic). De igual modo, se midió la
cantidad de líquidos que la mujer tomaba diariamente, el número de veces que se
levantaba por la noche y el número de compresas que usaba al día.
También se consideró de interés
conocer la opinión de las mujeres sobre si realizaban la micción y la
defecación de forma relajada, es decir, sin empujar sobre la vejiga con el
diafragma o los abdominales en el momento de la micción, toda vez que este
hábito incide en la continencia.
Los criterios de inclusión que se
tuvieron en cuenta fueron: mujeres entre 40 y 69 años capacitadas para seguir
la intervención propuesta que aceptasen participar en el estudio y con
diagnóstico de IUE, IUU o IUM, de grado leve o moderado.
Como criterios de exclusión se
consideraron: las mujeres con patología psiquiátrica, enfermedad grave, que
tuvieran un prolapso uterino, vaginal o rectal de grado II o III, portadoras de
sonda vesical o que tuvieran IU severa o de carácter neurógeno.
Para valorar los tipos de IU se
utilizó el cuestionario IU-45, validado y
utilizado en nuestro país, que consta de 4 preguntas dicotómicas. El grado de
la IU se evaluó mediante la escala de Sandvik6,
que mide frecuencia y cantidad, clasificándola en leve, moderada y severa de
forma subjetiva por la mujer.
Para evaluar el volumen de las
pérdidas de orina se utilizó el test de la compresa o pad-test. Las compresas se pesaron con una balanza electrónica (600
g/0,01 g precisión) antes y después de la prueba. Una enfermera ajena al
trabajo de campo se encargaba de pesarlas de forma centralizada, antes de las
72 horas.
La afectación que producían los
síntomas de la IU en la CV se valoraron con el cuestionario I-QOL7. Fue autoadministrado y consta de 22 ítems y 3
subescalas que miden las variaciones de la conducta en 3 esferas:
comportamiento de evitación y limitación de la conducta, repercusión psicosocial y sentimiento de vergüenza en la relación
social. Las respuestas estaban ordenadas en una escala tipo Likert de 5 puntos,
resultando una puntuación entre 0 y 100, correspondiendo la mayor puntuación a
la mejor CV.
Tanto a las mujeres del GC como a
las del GI se les realizó una primera visita individual, de una hora de
duración, cuyo objetivo era la valoración de las variables antes mencionadas y
en la que se identificaba el tipo y grado de la IU, lo que permitía establecer
el plan de cuidados apropiado.
Para el caso de las mujeres con
IUE y IUM del GI, se les propuso un plan de cuidados estructurado y
desarrollado en grupo. Este plan constaba de cuatro sesiones educativas
semanales y de una hora de duración, con los siguientes contenidos:
conocimientos de fisiología y anatomía, descripción y explicación de los
factores de riesgo y de los hábitos desencadenantes modificables.
Además se realizaban diversas
demostraciones prácticas en el aula sobre ejercicios para el fortalecimiento
del suelo pélvico, con las siguientes pautas: contracciones lentas de los músculos de la pelvis manteniendo la tensión 5” y
relajándolos 10”, se repetía 5 veces seguidas; contracciones rápidas y
fuertes de los músculos, relajándolos inmediatamente, también se repetía 5
veces. Esta pauta de ejercicios debía realizarse 10 veces al día en diferentes
posiciones: tumbada, sentada o de pie, recomendándose incorporar dichos
ejercicios a las actividades de la vida diaria.
A las mujeres del GC con IUE y IUM
se les propuso la intervención habitual que realizaban las enfermeras de AP,
que consistía en una explicación breve de cómo realizar los ejercicios antes
descritos, proporcionándoles una hoja explicativa con la pauta a seguir en su
casa.
En el caso de las mujeres con IUU
del GI, además de la explicación sobre fisiología y anatomía se valoraba el
patrón de eliminación urinaria mediante el diario miccional, un instrumento que
sirve para conocer los hábitos urinarios: el nº de episodios con pérdida de
orina, el tiempo trascurrido entre micciones, el nº de veces que se levanta por
la noche y la ingesta de líquidos. Se establecieron los intervalos de
eliminación, de acuerdo a su valoración, hasta conseguir evacuaciones cada tres
horas.
Además se les enseñaron técnicas
específicas para alcanzar un vaciado completo de la vejiga y para poder
controlar las situaciones de urgencia (relajación y distracción mental).
A las mujeres con IU del GC se les
explicaba individualmente como utilizar el diario miccional según sus hábitos
urinarios, así como las pautas a seguir en casa en función de los cambios que
fueran consiguiendo.
A las mujeres de ambos grupos que
se les detectaron factores de riesgo para la IU modificables se les aplicaron
los planes de cuidados específicos en cada caso para mejorar dicho factor de
riesgo, como obesidad, tabaquismo, estreñimiento, definido éste como la
disminución de la frecuencia normal de la defecación acompañado de defecación
difícil o incompleta de heces o eliminación de heces duras y secas.
Se elaboró un manual con los
procedimientos a seguir por las enfermeras que realizaron el trabajo de campo,
uno para el GI y otro para el GC, especificándose las intervenciones según el
tipo de IU, y con el contenido de las sesiones educativas, los ejercicios de
rehabilitación del suelo pélvico, las normas para el correcto uso del diario
miccional, así como las técnicas de relajación.
La evaluación del plan se realizó
a los 3 meses, a partir de la primera visita en el caso de las mujeres del GC,
y a los 3 meses de finalizada la intervención grupal en el caso del GI.
Las variables resultado
principales que se valoraron fueron:
ausencia de pérdidas de orina, ausencia de urgencia miccional, mejora en el
grado de la IU, reducción del número de compresas utilizadas, disminución del
volumen de las perdidas de orina y mejoría en la CV.
Se analizaron las características
basales de las mujeres que abandonaron el estudio en ambos grupos para
verificar que no había diferencias estadísticamente significativas entre las
mujeres que abandonaron el estudio y las que permanecieron.
En las mujeres que completaron el
estudio se realizó un análisis de comparabilidad basal de las variables
sociodemográficas, clínicas y sus factores desencadenantes en ambos grupos,
mediante los correspondientes test de hipótesis adecuados al tipo y escala de
medida de cada variable del estudio (Chi2, p exacta de Fisher, t de
Student, U de Mann Whitney) para medias de grupos independientes.
En los contrastes de promedios de
valores cuantitativos, se utilizaron los correspondientes test no paramétricos,
comprobando previamente la distribución no normal de los valores; si los grupos
eran pequeños se aplicó el test de Kruskal-Wallis.
Para conocer la efectividad del
plan de cuidados propuesto a experimentación, se valoró si hubo diferencias
relevantes entre los cambios apreciados en cada grupo. Así mismo se comparó el
grado de la IU, el uso de compresas y la CV (I-QOl). También se calculó el
número necesario de mujeres a tratar (NNT) para conseguir una curación o
mejoría de la IU con la intervención propuesta.
Finalmente, para descartar la
presencia de fenómenos de confusión significativos en la asociación de la
intervención con la mejoría detectada, se utilizó la regresión logística
múltiple, ensayando otras covariables potencialmente asociadas a la presencia y
al grado de la IU (por el conocimiento bibliográfico previo), o según las
observaciones realizadas en el estudio bivariante de asociación.
El análisis estadístico se llevó a
cabo mediante el paquete estadístico SPSS versión 10.
RESULTADOS
De las 256 mujeres que componían
la muestra, al 59% se les hizo la primera valoración basal. El seguimiento se
realizó a 103 mujeres: 48 en el GI (37,5%) y 55 en el GC (42,9%).
Abandonaron el estudio un número
similar de mujeres en ambos grupos: 26 en el GI versus 22 en el GC, chi2 (p=0,44). No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre las características basales
de las mujeres que abandonaron y las que permanecieron en el estudio en ninguna
de las variables estudiadas: edad, nivel de instrucción, tipo y grado de IU,
actividad física de riesgo, IMC, estreñimiento, hábitos miccionales, fármacos,
menopausia, nº de partos, nº de compresas/día, nº de veces que se levanta por
la noche, tabaquismo, ingesta de líquidos, café, té, colas, alcohol o si tenían
un trabajo considerado de riesgo.
En la Tabla 1 se presentan las
características clínicas y demográficas y los factores desencadenantes basales
relacionados con la aparición de la IU de las mujeres seguidas. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres del
GI y las del GC.
Tabla 1
Comparabilidad basal de los grupos
de intervención
|
Variable |
Experimental |
Control |
Valor de p |
|
Edad: promedio (DS) |
54 (8,5) |
52 (8,3) |
*0,22 |
|
Nº de compresa (promedio/ día) |
0,92 (0,96) |
1,03 (0,90) |
**0,79 |
|
Perdida de orina (Pad-test) |
8,3 g (n=37) |
3,8 g (n=47) |
*0,06 |
|
IMC (promedio) |
27,4 (4,53) |
28,4 (4,8) |
*0,26 |
|
Total ingesta de líquidos (litros/día) |
1.973 (643) |
1.832 (621) |
*0,27 |
|
Nº de partos vaginales |
2,2 (1,28) |
2,1 (1,33) |
*0,74 |
|
Vaciamiento completo de la vejiga (si) |
68,8% |
36,8% |
**0,72 |
|
Control del tiempo entre micciones |
81,3% |
72,7% |
*0,30 |
|
Toma diuréticos |
30,4% |
15,1% |
*0,06 |
|
Toma tratamiento hormonal sustitutivo |
4,3% |
9,3% |
*0,32 |
|
Se levanta de noche |
68,8% |
54,5% |
*0,14 |
|
Amenorrea |
56,3% |
58,2% |
|
|
Tipo de IU |
|
|
|
|
IUU |
16,7% |
10,9% |
|
|
IUE |
50% |
69,1% |
*0,14 |
|
IU mixta |
33,3% |
20% |
|
|
Severidad |
|
|
|
|
Leve |
45,8% |
50,9% |
*0,60 |
|
Moderada |
54,2% |
49,1% |
|
|
Estreñimiento |
29,2% |
27,3% |
*0,81 |
|
Calidad de Vida (CV) |
- |
- |
|
|
|
x= 76,5 |
-x= 78,7 |
*0,57 |
|
* valor de
la p en la prueba U de Mann-Whintney ** valor de la p en la prueba de
chi2. |
|||
Se analizaron los motivos de
abandono expuestos por las mujeres, siendo la falta de tiempo y los problemas
de salud personales o familiares los más frecuentes.
La diferencia promedio del volumen
de pérdidas antes y después de la intervención fue de 5,7 g (n= 22) en las
mujeres del GI, frente a 1,8 g en el GC (n=27). Esta reducción no fue
estadísticamente significativa (p= 0,12), IC al 95% [-1,09 - 8,92] (Fig. 1).
FIGURA 1
Los cambios producidos en el grado
de la IU se valoraron a través de la escala de Sandvik, estableciéndose dos
categorías para el análisis: “mujeres que
se curaron o mejoraron” y “mujeres que permanecieron igual o empeoraron” después
de la intervención. Los resultados mostraron que mejoraron o se curaron el
40,5% en el GI frente al 21% en el GC, (p=0,059) (Figs. 2 y 3).
FIGURA 2
FIGURA 3
El número de mujeres que era
necesario tratar con la intervención experimental para conseguir una “mejoría o
curación” fue de 5,2 mujeres, y de 10,5 si se consideraba sólo a aquellas que
podrían curarse totalmente.
La utilización de compresas por
parte de las mujeres disminuyó en ambos grupos tras la intervención, la
proporción de la misma fue de un 60,7% en el GI versus 36,4% en el GC, aunque estas diferencias no fueron
significativas (p=0,16).
El cuestionario de CV tras la
intervención fue cumplimentado por 37 mujeres (35,9%) en el GI y 35 (42,7%) en
el GC.
En los resultados de las tres subescalas
en que se subdividen los 22 ítems, se apreció que en dos de ellas,
“psicosocial” y “relaciones”, las puntuaciones mejoraron tras la intervención,
tanto en el GI como en el GC. En la subescala de “comportamiento”, donde la
puntuación disminuyó el GC frente al GI, estas diferencias resultaron
estadísticamente significativas (p = 0,000).
El promedio de las puntuaciones de la CV tras la intervención se muestra en el gráfico 3. Estas diferencias fueron significativas estadísticamente en ambos grupos: GI (p=0,002) y GC (p=0,001).
Entre las covariables estudiadas
potencialmente asociadas con la presencia y grado de IU no se encontraron
asociaciones estadísticamente significativas en ninguna de ellas: el
estreñimiento desapareció tras la intervención en un 19,7% en las mujeres del
GC (p=0,014), y en un 6,2% (p=0,31) en el GI.
La micción relajada en la
valoración basal del GI no la realizaban el 10,4%; tras la intervención, no la
realizaban un 4,5%. Estas diferencias no fueron significativas, test Wilcoxon
(p = 0,15). En el GC, el 18,2% no la realizaban al inicio, y tras la
intervención, todas la realizaban (p = 0,005).
El IMC se agrupó en dos
categorías: > 31 y < 31, calculándose la reducción absoluta del riesgo
(RAR). Resultó que el 30% de las mujeres con IMC menor de 30 tienen una
probabilidad de “mejoría o curación” frente al 10,2 % de las mujeres cuyo IMC
es superior al 30%, evaluada esta curación por la desaparición de la IU o
reducción de su grado.
Otras variables relacionadas con el efecto
Se analizó el efecto de la
intervención según la edad de las mujeres, que se estratificó en 3 grupos: de
40 a 50, de 51 a 60 y de 61 a 69 años, observándose que en las más jóvenes la
curación o mejoría fue del 50% en ambos grupos; en el grupo de mediana edad fue
del 67,7% para el GI y 33,3% para el GC; entre las mujeres del último grupo la
mejoría fue del 80% para el GI y de un 20% para el GC. Estas diferencias no
alcanzaron significación estadística.
De las mujeres que no tenían la
regla, “mejoraron” o “se curaron” el 67,7% y 80% respectivamente en el GI,
frente al 33,3% y 20% en el GC. No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos.
Considerado el efecto según el
tipo de IU, los resultados mostraron que en las mujeres del GI, la “mejoría o
curación” se produjo en el 30,7% de las que tenían IUE, en el 30,7% con IUM y
en el 3,8% que tenía IUU. En el GC la “mejoría o curación” se produjo en el
11,5 % de las mujeres que tenían IUE, en el 19,2% de aquellas con IUU y en el
3,8% cuya IU era mixta.
Para detectar la posible presencia
de fenómenos de confusión en la mejoría apreciada con la intervención
experimental se construyó un modelo de regresión logística multivariante, en el
que se empleó la mejoría de la IU como variable resultado y se ensayaron como posibles
covariables determinadas características potencialmente asociadas a la
incontinencia, según el conocimiento actual (IMC por encima de 30,
estreñimiento, actividad física de riesgo, amenorrea, nº de partos,
histerectomía y cirugía pélvica), y otras que mostraron asociación univariante
con la mejoría de la IU (tratamiento hormonal e ingesta de líquidos por encima
de 2 litros). Ninguna de ellas ha mostrado una asociación con la mejoría de la
IU, ni se modificaron de forma significativa los coeficientes del modelo en el
que se incluyó la exploración de la relación de la intervención con la mejoría.
Esta asociación se mantiene en el limite de la significación e independiente de
la influencia del resto de las variables ensayadas.
DISCUSIÓN
El presente estudio evaluó la
eficacia de un plan estructurado de cuidados enfermeros para recuperar la
continencia o mejorar la IUE, IUU o IUM, leve o moderada en mujeres y conducido
por enfermeras en el ámbito de la atención primaria.
Las dos intervenciones fueron eficaces
en la mejoría de la IU, tanto en el grado como en la reducción del volumen de
las pérdidas de orina, en la disminución del número de compresas que
previamente usaban las mujeres y en el incremento de las puntuaciones en el
cuestionario de CV.
Esta mejoría fue de mayor cuantía
en el GI respecto del GC, con diferencias clínicamente relevantes. Sin embargo,
los test de hipótesis de comparación del efecto logrado en las distintas
variables no han rebasado el límite de la significación estadística (p < 0,05).
Los abandonos de las mujeres
durante el seguimiento condicionaron la reducción de la potencia del estudio
respecto a la precisión efectuada en los cálculos muestrales (poder de estudio
estimado sobre población real seguida: 0,72).
La insuficiencia de la muestra
puede justificar la incapacidad del estudio para corroborar estadísticamente
los hallazgos (error b). En el trabajo de Alewijnse et al. se encontraron
problemas semejantes8.
La diferencia de la reducción
media de las pérdidas logradas con ambas intervenciones fue de 3,9 g. Esta
diferencia, interesante sin embargo, hay que tomarla con cautela, ya que puede
verse influida por el efecto “suelo” en la medida en que las pérdidas de orina
al inicio del estudio fueron menores en el GC que en el GI.
Las mujeres que mejoraron su IU o
que recuperaron la continencia son el doble en el GI que en el GC.
La utilización de compresas se
redujo en los dos grupos de mujeres; no obstante, esta reducción fue del doble
en el GI respecto del GC.
Las mujeres con IUE y IUM
mejoraron un tercio más que las que tenían IUU. Resulta difícil conocer las
razones de esta diferencia, si bien puede pensarse que la intervención dirigida
a las de mujeres con IUU era más compleja, no sólo porque quizás fuera necesario
más tiempo para el aprendizaje, sino también porque pudiera ocurrir que las
mujeres encontrarán más difícil ver la relación entre la intervención educativa
(relajación, distracción mental, diario miccional) y la repercusión que estas
técnicas pudieran tener en su mejoría; esto explicaría, en parte, una peor
adherencia al plan de cuidados en este grupo de mujeres con IUU.
Los resultados encontrados en
relación con la obesidad son semejantes a los de otros estudios y apoyan la
multifactorialidad de la IU. En el ensayo clínico de Subak publicado en 2005,
se constató que las mujeres que habían adelgazado experimentaron una reducción
en el número de pérdidas semanales9. Al ser la
obesidad uno de los factores asociados, es necesario tenerla en consideración
en los planes de cuidados específicos relacionados con el tratamiento de la
incontinencia en mujeres.
Los resultados del análisis
bivariante pusieron de manifiesto que las mejorías apreciadas en las
covariables estudiadas no influyeron en la mejoría detectada en las mujeres.
Las puntuaciones del test sobre la
repercusión de los síntomas de la IU en la CV de las mujeres, cuyos valores
medios fueron 64,9 y 57,6 respectivamente, fueron altas si se comparan con las
puntuaciones obtenidas en otros estudios10,11. Esta escasa repercusión de la IU en la CV parece
acorde con el grado de IU que presentaban las mujeres de este estudio, que era
leve o moderado.
Sin embargo, hay que resaltar que
las puntuaciones aumentaron en ambos grupos tras la intervención, lo que
sugiere que sólo la información y conocimiento del problema que proporcionaban
ambos planes de cuidados mejoraban la percepción previa que las mujeres tenían
sobre su CV.
El análisis de las tres subescalas
que conforman los distintos ítems del test de CV reveló que, en la escala que
se denomina “comportamiento de evitación y limitación”, las puntuaciones
empeoraron en las mujeres del GC. Los elementos que componen esta subescala
están relacionados con determinadas preocupaciones que les produce la IU y con
la planificación de algunas actividades cotidianas que debe tener en cuenta la
mujer en función de su IU.
Así mismo se vio que el ritmo del
sueño estaba alterado como consecuencia de la incontinencia. En el estudio de
Cony SK. de 2004 sobre el impacto de la IU de urgencia en la CV de las mujeres,
se encontró que éstas tenían una peor calidad del sueño11.
Las mujeres con IUM fueron las que tenían peor CV.
Es relevante clínicamente que por
cada 5 mujeres que se trataran se conseguiría una mejoría y que para obtener
una curación sería necesario tratar a 10 mujeres. Estos hallazgos ponen de
manifiesto la efectividad del plan propuesto para ser desarrollado por enfermeros
en el ámbito de la atención primaria.
Una cuarta parte de las mujeres
abandonaron el estudio en ambos grupos; sin embargo, hay que señalar que la
asignación aleatoria de los tratamientos por centro y la homogeneidad de los
sujetos que continuaron ha minimizado los posibles sesgos de selección, toda
vez que en los análisis realizados no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre las mujeres que permanecieron en el
estudio y las que lo abandonaron.
La posibilidad de que se produjeran
abandonos fue una de las limitaciones que se señalaron en el proyecto del
estudio. El plan propuesto a examen conlleva citas repetidas en el centro, en
horarios no siempre acordes a las necesidades de las mujeres. Son las más
jóvenes las que más abandonaron. En parte, cabe suponer que muchas trabajan
fuera de casa, lo que dificultó las citas, aunque este aspecto no se midió.
Todas estas circunstancias, aunque
se tuvieron en cuenta, no pudieron solventarse en su totalidad, a pesar de que
se utilizaron distintos procedimientos para recaptar a las mujeres.
Por otro lado, los autores piensan
que el test de la compresa contribuyó a los abandonos, ya que fue la variable
con la tasa de respuesta más baja. Tal hecho sugiere que el tiempo que consumía
este procedimiento fue el motivo primordial de la baja tasa de respuesta en
esta prueba, la cual requería personarse en el centro varias veces. Existe
alguna controversia en la literatura acerca de la fiabilidad de la prueba, si
bien es uno de los indicadores objetivos para medir el efecto y fácil de
utilizar en el ámbito de la atención primaria.
Existen algunos puntos débiles en
este trabajo y uno de ellos es el efecto Hawthorne; todos los enfermeros
participantes conocían la hipótesis del estudio y, dado que en este tipo de
diseños resulta difícil enmascarar la intervención, pudiera suceder que los
enfermeros correspondientes al GI pusieran mayor entusiasmo en el proceso.
Al contabilizarse como pérdida de
orina volúmenes muy bajos (cualquier valor por encima de 0 g), pudo suceder que
en las mujeres con pérdidas muy pequeñas no se produjeran reducciones
apreciables, lo que induciría a pensar que la fiabilidad de la prueba en estos
casos no es la adecuada. Turkan12 considera que
por debajo de 1 g no hay incontinencia, ya que pérdidas entre 0 y 1 g pueden
deberse a fluidos vaginales o al sudor. Ésta es una cuestión a valorar en
futuros trabajos.
Como ya ha sido comentado, la
población del estudio presentaba una IU en grado moderado o leve, características
éstas más fáciles de detectar en el ámbito de la atención primaria que en los
servicios de atención especializada a los que acuden generalmente las mujeres
con IU severa. Los resultados que se exponen son representativos de este tipo
de mujeres.
Se precisarían proyectos
específicos para replicar el estudio en otros ámbitos de atención y con mujeres
cuya IU fuera más grave.
Es importante realizar el
diagnóstico e iniciar el tratamiento en las fases precoces de la IU, acciones
más sencillas y propias de ser realizadas por los profesionales de la atención
primaria.
Finalmente, nos gustaría señalar
que estudios de esta naturaleza, en los que se pretende analizar la efectividad
de una intervención enfermera en el ámbito de la atención primaria y desde la práctica
clínica, son un reto en nuestro país y precisarían ayudas específicas para el
trabajo de campo.
La intervención propuesta mejoró
la IU en mujeres de mediana edad, al reducir el volumen de las pérdidas,
mejorar el grado de su IU, disminuir el uso de material protector y aumentar
los valores asociados a la CV, aunque los abandonos habidos limitan la potencia
del estudio.
Los resultados son clínicamente
relevantes, sobre todo en mujeres que tenían IUE y IUM, como evidenciaron los
resultados de los NNT.
La enfermera comunitaria es uno de
los profesionales sanitarios competentes para llevar a cabo estos planes de
cuidados en su práctica clínica.
Es necesario seguir investigando
en nuestro contexto sobre las lagunas e incógnitas que aún quedan sobre los cuidados
de la IU y más concretamente en el caso de la IU de urgencia.
Agradecimientos
A todo el grupo de enfermeros que
participaron en el trabajo de campo, sin cuya dedicación no habría podido
realizarse este trabajo.
A Fernando Caballero Martín por su
inestimable ayuda metodológica.
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Correspondencia autora: Dña. Esther Nieto Blanco
Unidad de Formación e Investigación de Atención
Primaria Área 6
Avda. España, 7 - Majadahonda. Madrid.
Tel.: 916 026 944
E-mail autora: enieto.gapm06@salud.madrid.org
Información artículo: Original – Urol. funcional –
Incont. femenina
Trabajo recibido: febrero 2007
Trabajo aceptado: marzo 2007